viernes, 22 de octubre de 2010

Tú también puedes hacerlo

Es bien sabido por todos que los primeros minutos tras una parada cardiorrespiratoria son básicos para evitar una muerte prematura, y auque el propósito de este blog no es ni mucho menos la docencia, como médico de urgencias que soy, no he podido resistirme a hacer mención de la importancia de la educación poblacional en las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica, pues con muy poco, se puede salvar una vida, y eso no es algo que podamos decir fácilmente en medicina. 

Así pues, os dejo aquí el algoritmo publicado en el documento resumen de la Guía 2010 de RCP de la ERC traducido al español, incluido en el Plan Nacional de RCP promovido por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

Tan sólo señalar que aunque en el algoritmo sigue indicando la conveniencia de realizar la secuencia de 30 compresiones: 2 ventilaciones, esta recomendación es válida para el personal sanitario, mientras que para la población general se aboga por la RCP sólo con compresiones torácicas.


jueves, 21 de octubre de 2010

Mi vida sin mi

Tras escribir el post de ayer estuve pensando en lo difícil que resulta comunicarle a un paciente una mala noticia, y encontré este fragmento de la película "Mi vida sin mi", dirigida por Isabel Coixet:


miércoles, 20 de octubre de 2010

Negando lo innegable

A lo largo de nuestra vida experimentamos muchas situaciones que nos suponen una pérdida, bien sea la pérdida de un ser querido, o en el caso que os voy a contar, la pérdida de la salud.
El proceso de aceptación de una pérdida en el sentido amplio de la palabra, pasa por cinco etapas, definidas extensamente en la literatura, pero que en resumidas cuentas vienen a ser: la NEGACIÓN, la ira, la depresión, la negociación y finalmente la aceptación. 

En la primera etapa, nuestro apego a lo perdido, la salud en este caso, nos hace sentir esa voz interior que nos dice: "No, a mi no" y mientras más nos aferramos a la idea de que la vida debe ser justa y que esperamos algo más de ella, mayor es la incapacidad para aceptar la pérdida.

Ayer se celebró el Día Contra el Cáncer de Mama, y a pesar de la información cada vez mayor difundida sobre la prevención y tratamiento de este cáncer, a veces, hay barreras psicológicas que te impiden aceptar la realidad.

Acudió a urgencias una paciente jóven, menor de 40 años, madre de dos hijos pequeños, por un cuadro de tos de semanas de evolución que no le mejoraba con el tratamiento que había tomado. En sí el caso no parecía revestir gravedad, pero la paciente estaba muy pálida y no tenía buen aspecto general. 

Después de la anamnesis le dije que se desvistiera para poder explorarla. Pude notar su incomodidad, pero pensé que era timidez, hasta que se quitó la camisa y vi la lesión que presentaba. 

Se trataba de una lesión claramente cancerosa, extendida por toda la mama y por la zona pectoral que llegaba hasta la espalda. Estaba ulcerada y sangraba, por lo que la paciente la había ido cubriendo poco a poco con paños para "esconderla".  

Por un momento me quedé sin palabras, en absoluto esperaba encontrar algo así...Me quedé a solas con ella e intenté interrogarla poco a poco, si presionarla, pues estaba claro que no quería hablar de ello...Hacía meses que había aparecido la lesión, pero según sus propias palabras, "pensaba que se curaría sóla", no había acudido a su médico porque decía que estaba muy ocupada y no le había dado importancia...

Durante la conversación que mantuvimos me dí cuenta de que la paciente no deseaba recibir ningún tipo de información, no me hizo ni una sóla pregunta de por qué la ingresaban ni sobre qué pruebas o tratamientos necesitaba, y mucho menos sobre ninguna aproximación diagnóstica. Respeté su posición, estábamos en el contexto de un servicio de urgencias, y después de todo, no había prisa, ya tendría tiempo de ir aceptando lo que le sucedía.

A pesar de eso, su expresión transmitía que estaba empezando a superar la primera fase de la aceptación, esa negación en la que había quedado anclada los últimos meses, esa negación que la había llevado a evitar su realidad, a continuar con su vida normal evitando pensar en su salud, que la había llevado finalmente a negar lo innegable.

La paciente fué ingresada para completar el estudio e iniciar el tratamiento oportuno, fuí a visitarla en repetidas ocasiones hasta que fue dada de alta, pues en urgencias establecí con ella una relación que sentí que merecía mantener, aunque sólo fuera por ofrecerle mi apoyo. 

Durante las visitas pude comprobar como poco a poco fue pasando por el resto de las etapas hasta que llegó a la aceptación.  A día de hoy puedo deciros que ella misma no comprende cómo tardó tanto en consultar a un médico, pero se encuentra estable física y emocionalmente, y continua poco a poco recorriendo su camino...


martes, 19 de octubre de 2010

Pacientes difíciles: las drogas

A propósito del post de ayer, que escribí al llegar a casa después de mi última guardia, estuve pensando en lo que supone para un médico de urgencias atender a pacientes que acuden con síntomas derivados del consumo de drogas.

Hablo del tipo de paciente que acude agitado, en contra de su voluntad, porque le han traido sus amigos o familiares, y que a conseciencia del consumo ha perdido el control de sus impulsos y deja libre todos sus instintos más primarios para expresar su disconformidad. Hablo de los pacientes que acuden gritando, insultando, intentando agredirte para que les dejes marchar....algo que no puedes hacer porque en situaciones así su conducta hace que su propia seguridad esté en juego. Habitualmente se trata de pacientes que han consumido drogas estimulantes, derivados anfetamínicos, alucinógenos, cocaína y demás...y muchas veces combinaciones de los mismos que acaban resultando explosivos.

Son pacientes incómodos, que te despiertan un sentimiento contradictorio. Por una parte, como médico, eres consciente de que de su conducta es consecuencia del consumo y tienes que tratarlos como lo que son, pacientes, pero por otra parte, su agresividad, sus continuos insultos y demás conductas agresivas acaban por hacerte perder los nervios y desear que se vayan cuanto antes....

Cuando tienes un paciente en urgencias de estas características piensas en el resto de pacientes que tienes en observación, y que necesitan un ambiente tranquilo para recuperarse, y te das cuenta de lo injusto que resulta para ellos tener que aguantar estas situaciones, pues en general, son pacientes que se hacen notar con creces, con su tono de voz y sus discursos fruto del efecto de la droga.

Son pacientes que acaban crispando el ambiente, dificultan mucho el trabajo, tanto del personal de enfermería, como auxiliares, celadores y médicos. Para evitar que se hagan daño hasta que consigues sedarlos, en algunas ocasiones debes emplear la sujeción física, lo que aumenta más su agitación y su descarga de ira contra ti, y esto empeora las cosas. No puedes razonar con ellos, están fuera de sí, no puedes pedirles que no griten, porque lo harán más, no puedes pedirles que se calmen, porque harán justo lo contrario...no puedes hacer nada más que sedarlos y velar por su seguirdad hasta que pase el efecto de las drogas.

Yo creo que la mayoría de los servicios de urgencias no están del todo preparados para atender a este tipo de pacientes, en general no se dispone de áreas adaptadas para estas situaciones, y no digo yo sea esta una prioridad, porque desde luego hay muchas cosas importantes que mejorar, pero quizás si que sería una buena idea establecer un circuito de actuación para minimizar el efecto que supone lidiar con este tipo de pacienten en áreas ocupadas por otros enfermos que pueden verse afectados por el estrés que se transmite al tratar a estos pacientes.


lunes, 18 de octubre de 2010

Historias de una guardia: Me voy a dormir

 La mañana transcurre con normalidad, muchos pacientes, algunos más graves que otros, pero voy haciendo poco a poco y sin problemas. Llega la tarde y se complica un poco y después de cenar se llena la sala de espera. Un infarto, un señor que se ahoga, una convulsión...bueno, no pasa nada, voy haciendo...Y haciendo haciendo llegan las 2.00h, todos los pacientes controlados, orientados, estables y pendientes de ingreso, los residentes están bien, y no queda nada grave pendiente de visitar...vale, pues me voy a dormir un rato, dejo los pacientes a cargo de otro médico de urgencias y vuelvo en 3 horas....
Cojo mis cosas y relajándome voy camino de la habitación....y de repente oigo gritos detrás de mi, un chico que grita todo el repertorio de improperios que yo conozco, agitado y descontrolado....me giro y contemplo la situación, el residente me mira con cara de súplica, "no te vayas...", parecía decirme con la mirada....Vale no pasa nada, me quedo un rato y luego me voy...Me acerco al chico que grita, está muy nervioso, no para de insultarnos a todos, nos araña, nos quiere morder, nos escupe....ay no...!!! y yo que me iba tan tranquila....

- "A ver, ¿qué te pasa?" le preguntó con voz calmada y maternal, propia del cansancio acumulado...
- Hija de...., zor...., me escupe,....me quiere morder....

Bueeeeno, vaaaale....le acompaña su madre, le pregunto qué le pasa, ella no lo sabe, le ha avisado la policia porque el chico estaba gritando en la calle, estaba de "fiesta" con sus amigos...

Vale no pasa nada, respira hondo, hay que hacer que se calme, voy a cogerle una vía y ponerle medicación...pero no nos deja, más arañazos, más insultos....y no para de moverse e intentar pegarnos....No tiene más de 16 años...Finalmente conseguimos sujetarle y ponerle algo de medicación para ayudarle a calmarse...

Las 2.30h....sigue agitado, reconoce haber consumido drogas, muchas y variadas...Pero no se calma, la madre estupefacta, "mi hijo no es así...", sigue con su discurso con un tono de voz cada vez más alto....más medicación, y más...

Las 3.00h, parece que se calma...vale, pues ahora sí que me voy que sólo me quedan dos horas para dormir...

De nuevo camino de la cama, una enfermera: "Espera, no te vayas, ven corre", otro infarto, a la vez un accidente de tráfico, una hemorragia cerebral, una pelea y un chico que se enfada con el mundo y le golpea a un cristal y acude lleno de heridas....Uf, no puede ser, qué mala suerte...Estoy con todo esto, todo el mundo me llama, soy la responsable de la guardia, los residentes me necesitan, viene la UCI a por el infarto, necesitan información, tengo que acompañar al TAC al tráfico....y de nuevo oigo los gritos....el chico se ha despertado...

Las 5.00h, más medicación, está en la camilla con sujeción por su propia seguridad, haciendo intentos de soltarse con movimientos propios de alguien poseido, poseído por las drogas. Más medicación, parece que se calma, ya le he puesto mucha medicación para tranquilizarlo, voy a pasarlo a una sala de observación para vigilarlo ahora que está tranquilo. Error...nada más llegar se vuelve a despertar, grita con todas sus fuerzas, sigue con sus insultos, el ambiente se crispa, enfermería ya no puede más, los pacientes de alrededor se ponen nerviosos, yo no puedo más, ¿cómo puede ser que con toda la medicación que le he puesto siga así? esto hubiera tumbado a cualquiera....pero a él no....tengo que sacarlo de esta sala, el resto de pacientes no merecen esto y necesitan tranquilidad....De nuevo fuera, el chico insulta a la madre que pierde los nervios y le chilla aumentando aún más el nivel de ansiedad del paciente...."No Sra. Madre, no, por favor, necesito que le tranquilice, él no es consicente de lo que hace, son las drogas"...la madre no puede más, se va fuera...

Las 6.00h, ya está amaneciendo, ya no puedo más, ya se va calmando, al fin, pues, me voy? "Espera, espera, tengo un paciente que puede tener una meningitis..." Me dice un residente....Noooo, no puede ser verdad, pero sí, es verdad...Voy a verlo, está bien, pero tengo que hacerle una punción lumbar, mis otros compañeros tampoco han parado de trabajar, nadie se ha acostado.

Las 7.00h, al fin el chico duerme, ahora sólo queda esperar a que le pase el efecto de las drogas y de los fármacos sedantes que le he puesto.

Las 8.00h, ahora sí, llega el relevo de guardia, al fin, me duele todo, el chico duerme, al final "he podido con él", pero él también ha podido conmigo...me voy, me voy a casa y a escribir el post de hoy...

Me voy preguntándome el por qué de las drogas, pensando en la madre del chico, en su expresión de miedo, de incredulidad, de estar viendo a un extraño al ver a su hijo comportándose así, al darse cuenta de lo poco que "conoce" a su hijo y de sus hábitos cuando no está en casa...

Pienso en las drogas, y en las infinitas formas que hay para divertirse de una forma más sana sin tener que recurrir a la evasión de la realidad que supone el contacto con las drogas. Pienso en otros pacientes como él, que tras un consumo puntual como en su caso, han presentado un episodio de psicosis tóxica y han requerido tratamiento y control psiquiátrico durante largo tiempo. Pienso en lo frecuente que es ver cada fin de semana a adolescentes en urgencias por intoxicaciones etílicas y por otras drogas...cada vez más adolescentes, cada vez más niños...

Algo pasa si no somos capaces de encontrar otros modos mejores de divertirnos, ¿dónde quedan las relaciones interpersonales en un grupo de amigos que están bajo el efecto de las drogas? ¿qué es lo divertido? ¿perder el control sobre ti mismo? ¿que todo te asuste? ¿no confiar en nadie? ¿ni en tu propia madre? No lo entiendo...

Me quedan muchas cosas por entender, queda mucho por hacer...pero no será hoy, no será ahora, ahora al fin puedo decir sin miedo a que nadie me llame con urgencia que:

ME VOY A DORMIR....

viernes, 15 de octubre de 2010

El arte de la anamnesis y sus demonios


Siempre me ha llamado la atención algo que nos ocurre con cierta a los médicos de urgencias. Y es que cuando acude un paciente con síntomas diversos debes hacer una rápida anamnesis que te ayude a obtener una orientación diagnóstica concisa. Debes trabajar con ella y con un buen diagnóstico diferencial para poder establecer el plan de actuación con ese paciente. 

Cuando acude un paciente con un dolor torácico, por ejemplo, haces una serie de preguntas sistematizadas que te ayudan a descartar la gravedad, y después de valorar las pruebas complementarias pertinentes y comprobar que el paciente está estable con el tratamiento administrado, pasas a comentar el caso con el especialista correspondiente, para así valorar el criterio de ingreso, si es que después de la evaluación completa, consideras que ese paciente requiere un ingreso hospitalario.

Y aquí viene la cuestión. Resulta que dicho especialista, que tiene mucho más tiempo que tú para dedicarle a hacer una buena anamnesis, se acerca al paciente y está interrogándole durante largo rato, preguntando cosas como si tiene animales en casa, si ha comido queso fresco....y esas cosas, entre otras muchas muy importantes por supuesto...La cosa es que después de esa evaluación intensiva, pasa a menudo que el internista se acerca a tí con cara de pocos amigos explicándote que ese paciente no requiere ingreso, y cuando te explica la conclusión que ha sacado de su entrevista con el paciente te das cuenta de que a él le ha contado otra historia diferente....

Digamos que no diferente del todo, pero sí con ciertos matices, que aunque no parecen importantes en un primer momento si que ayudan a la hora de hacer un diagnóstico diferencial. Entonces viene cuando te enfurruñas con el paciente y te acercas a decirle, "Pero Juan!, usted no me ha contado a mi que su dolor era así???" y el paciente te responde con mucha razón: "Es que usted no me lo ha preguntado doctora..."

Y es que es verdad, son cosas que pasan, yo no le preguntado eso al paciente, yo he ido rápido rápido para descartar que no tuviera un infarto, un tromboembolismo pulmonar o una disección de aorta, pero no le pregunté si el dolor era sólo por la noche y si tenia reflujo...eso es verdad, no se lo pregunté...¿cómo va a saber el pobre paciente que ese un dato muy importante para mi y que me hubiera ayudado mucho en el diagnóstico diferencial? Pues no puede saberlo, para eso la médico soy yo....y por eso, es mi responsabilidad como profesional olvidarme del reloj en la medida de lo posible y dejar hablar a los pacientes, hacer unas preguntas más abiertas...

Quizás si en lugar de preguntarle a Juan:
- "¿le duele el pecho?"
- "Si"
- "¿por la noche?"
- "si"
- "¿en reposo?"
- "si"
- "¿y tiene molestias en el estómago y ganas de vomitar?"
- "si"

Le hubiera preguntado
- "Cuenteme Juan, ¿que le pasa?"
- "Pues verá, es que cuando me voy a la cama me sube un ardor por el pecho hasta la garganta y tengo acidez en el estómago...."

Quizás, si hubiera hecho eso desde el principio, el paciente se hubiera ahorrado unas cuantas pruebas y las consiguientes horas de estancia en urgencias...

Y es que hacer una buena anamnesis, y más en un entorno estresante como es urgencias, es, desde luego, un verdadero arte.

jueves, 14 de octubre de 2010

El efecto terapéutico de los blogs



Ayer en el blog el Rincón de la Psicología podíamos leer un post titulado "El poder terapéutico de un lápiz", donde  se explica el efecto beneficioso que puede tener escribir en un diario las cosas que nos pasan y que nos preocupan. 
En la medicina de urgencias, como en muchos otros campos de la medicina, te enfrentas a diario a situaciones que te afectan a nivel emocional, aunque en la vorágine de las guardias no eres consciente de ello, sólo te invade una sensación de inquietud, pero tienes que pasar a otra cosa, y estos sentimientos se van acumulando sin tener tiempo de pensar en ellos.

Luego, después de 24 horas de trabajo intensivas, actuando en muchas ocasiones de forma automatizada, en cuanto a los protocolos se refiere,  te vas a casa con esa sensación que te corre por dentro y no eres capaz de identificar. Y es en este momento donde donde entra el tema de este post. Está claro que hay muchas maneras sanas de reflexionar sobre las cosas que a uno le preocupan y le inquietan, como una conversación con un buen amigo por ejemplo, y escribir un blog no sustituye ninguna de esas cosas, pero sí que ayuda.

No soy más que una novata en esto de la blogosfera, pero puedo deciros que desde que empecé a escribir en el blog siento un gran alivio después de compartir con aquellos que se asoman por aquí las cosas que pienso acerca de mi trabajo y las cosas que vivo cada día. 

Nunca he querido ser una médico autómata, siempre me han gustado las personas y lo que hay detrás de cada una de ellas, cuando me enfrento a un paciente no suelo ver sólo una enfermedad, veo a una persona de forma global, con sus padecimientos físicos y también emocionales, y escribir este blog me ayuda a no encasillarme en algo en lo que no me quiero convertir, y a reflexionar cada día sobre las cosas que le pasan a gente como cualquiera de nosotros. 

Quizás los últimos post han tratado temas demasiado profundos, quizás los post son demasiado largos, quizás la gente prefiere leer cosas más amenas que esta realidad que yo os cuento, pero tengo tantas cosas en la cabeza para compartir, tantos pensamientos y tantas ganas de que la medicina vuelva a ser  una disciplina basada en las personas, no sólo en la tecnología, que no consigo reordenar los temas de otra forma, escribo lo que siento ese día, y así lo comparto con vosotros.

Por todo esto quería decir, que aunque llevo poco tiempo, estoy comprobando por mí misma el efecto terapéutico de escribir un blog, y no puedo más que agradeceros que os paséis por aquí de vez en cuando para compartir conmigo un trocito de esta vida de las urgencias.

Y es que ya lo decía @manyez el otro día en su blog Salud con cosas, ¿será que el twitter cura la depresión?