viernes, 15 de octubre de 2010

El arte de la anamnesis y sus demonios


Siempre me ha llamado la atención algo que nos ocurre con cierta a los médicos de urgencias. Y es que cuando acude un paciente con síntomas diversos debes hacer una rápida anamnesis que te ayude a obtener una orientación diagnóstica concisa. Debes trabajar con ella y con un buen diagnóstico diferencial para poder establecer el plan de actuación con ese paciente. 

Cuando acude un paciente con un dolor torácico, por ejemplo, haces una serie de preguntas sistematizadas que te ayudan a descartar la gravedad, y después de valorar las pruebas complementarias pertinentes y comprobar que el paciente está estable con el tratamiento administrado, pasas a comentar el caso con el especialista correspondiente, para así valorar el criterio de ingreso, si es que después de la evaluación completa, consideras que ese paciente requiere un ingreso hospitalario.

Y aquí viene la cuestión. Resulta que dicho especialista, que tiene mucho más tiempo que tú para dedicarle a hacer una buena anamnesis, se acerca al paciente y está interrogándole durante largo rato, preguntando cosas como si tiene animales en casa, si ha comido queso fresco....y esas cosas, entre otras muchas muy importantes por supuesto...La cosa es que después de esa evaluación intensiva, pasa a menudo que el internista se acerca a tí con cara de pocos amigos explicándote que ese paciente no requiere ingreso, y cuando te explica la conclusión que ha sacado de su entrevista con el paciente te das cuenta de que a él le ha contado otra historia diferente....

Digamos que no diferente del todo, pero sí con ciertos matices, que aunque no parecen importantes en un primer momento si que ayudan a la hora de hacer un diagnóstico diferencial. Entonces viene cuando te enfurruñas con el paciente y te acercas a decirle, "Pero Juan!, usted no me ha contado a mi que su dolor era así???" y el paciente te responde con mucha razón: "Es que usted no me lo ha preguntado doctora..."

Y es que es verdad, son cosas que pasan, yo no le preguntado eso al paciente, yo he ido rápido rápido para descartar que no tuviera un infarto, un tromboembolismo pulmonar o una disección de aorta, pero no le pregunté si el dolor era sólo por la noche y si tenia reflujo...eso es verdad, no se lo pregunté...¿cómo va a saber el pobre paciente que ese un dato muy importante para mi y que me hubiera ayudado mucho en el diagnóstico diferencial? Pues no puede saberlo, para eso la médico soy yo....y por eso, es mi responsabilidad como profesional olvidarme del reloj en la medida de lo posible y dejar hablar a los pacientes, hacer unas preguntas más abiertas...

Quizás si en lugar de preguntarle a Juan:
- "¿le duele el pecho?"
- "Si"
- "¿por la noche?"
- "si"
- "¿en reposo?"
- "si"
- "¿y tiene molestias en el estómago y ganas de vomitar?"
- "si"

Le hubiera preguntado
- "Cuenteme Juan, ¿que le pasa?"
- "Pues verá, es que cuando me voy a la cama me sube un ardor por el pecho hasta la garganta y tengo acidez en el estómago...."

Quizás, si hubiera hecho eso desde el principio, el paciente se hubiera ahorrado unas cuantas pruebas y las consiguientes horas de estancia en urgencias...

Y es que hacer una buena anamnesis, y más en un entorno estresante como es urgencias, es, desde luego, un verdadero arte.

10 comentarios:

  1. Urgencias es tensión, y los pacientes se enrollan, es razonable que pase eso. Ahora, eso de decir una cosa y al medico que llega decirle otra se lo hacen continuamente a la Enfermería

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  2. Pues es verdad, y también pasa mucho con los residentes, cuando vas tú a ver a un paciente siempre te cuentan algo diferente a lo que le han contado a ellos, pero ya les digo yo, que no se preocupen, está claro que eso nos pasa a todos!

    Gracias por comentar y un saludo

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  3. Ya... desde Galeno: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuando? ¿A que lo atribuye?
    Nos olvidamos de lo sencillo.
    ¿Urgencias es prisa? ¿por qué ir con prisa si luego llamamos al "supersuper de medicina" y él se toma su tiempo como si no pasese nada?. Quizá no haya que llamarlo y tomarnos nosotros ese tiempo.
    En fin, es una buena reflexión la que haces.

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  4. Pues sí, eso sería lo ideal, a todos nos gustaría tener más tiempo para atender a cada paciente, pero creo que eso sólo sería posible si se contratara a más gente y se ofrecieran más contratos de calidad, no los contratos basura que se ofrecen actualmente....
    En fin, una utopía más...

    Gracias por tu comentario

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  5. No sé cual es tu formación de base. Si fueras médico de familia de formación deberías saber que lo principal es dejar hablar al paciente libremente durante 1 minuto (de reloj).

    Los estudios demuestran que los médicos tendemos a cortar la exposición del motivo de consulta ¡a los 18 segundos!

    Prueba a escuchar con atención (y no solo con las orejas sino también con los ojos) un minuto ¡un minuto no es nada!... verás que sorpresas te llevas.

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  6. @Dr. Bonis:

    Soy médico de familia de formación, sí, vía MIR...

    Te agradezco tu comentario, conozco la teoria de la entrevista clínica y también la aplico a diario con mis pacientes.

    Este post, no es más que una caricatura de una situación cotidiana que nos puede pasar a todos en cualquier momento, y más en determinadas situaciones en los servicios de urgencias en las que a veces se dispone de poco tiempo.

    No es más que una expresión de situaciones en las que creo que todos los médicos, y yo así lo hago, debemos pensar para seguir haciendo las cosas lo mejor posible.

    Siempre viene bien un poco de autocrítica y humildad para mejorar y ser mejor profesional, Dr. Bonis....

    Un saludo

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  7. En muchas ocasiones el mismo paciente cambia u omite datos de interés o que por la premura de su llegada y los malestares que le aquejan. En la formación como especialistas de urgencias nos entrenan para dejar de lado muchos datos que pueden ocasionar perdida de tiempo, que puede ser fundamental en aquellos pacientes graves y en los que se debe actuar de manera inmediata para estabilizarlo así como limitar el daño de su padecimiento. Todo a pesar de que se conocen los fundamentos de la entrevista medica.
    Como sabiente han mencionado, en algun momento a todos en urgencias nos ha pasado.

    Un saludo cordial

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  8. @samar:

    Gracias por tu comentario, es bueno pensar en estas cosas y hacer un poco de autocrítica para caer en ellas lo menos posible.

    Un abrazo

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  9. Hola Dra Cole.

    Soy un internista que, por razones de salud, no hago guardias y cuando las hice eran de urgencias en la puerta, como tú, así que no soy ese internista que sale en tu anécdota.

    Me ha gustado mucho tu entrada, valentísima. Estoy seguro de que eso que cuentas te pasa muy poco, la abrumadora mayoría de las veces seguro que diagnosticas acertando. En todo caso alabo tu afán de aprendizaje y de intentar que con tus experiencias aprendamos también los demás.

    Comienzo a seguirte.

    Gracias, un abrazo.

    Ps: Si me cotilleas verás que también tengo un blog, pero es de mi hobbie, nada que ver con la medicina, así que no te preocupes, ni se te ocurra seguirme.

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  10. @cierzo:

    Hola Cierzo!!! Encantada de que te pases por aquí!

    Lo que digo del internista en el post es un ejemplo, está claro que los internistas haceis unas historias clínicas muy completas, lo que es genial, y lo de los quesos y los animales lo decía evidentemente para enfatizar la importancia de tener más tiempo en hacer una buena historia clínica...!

    Te agradezco tus palabras.

    He estado leyendo tu blog y parece muy interesante, seguro que me paso por allí, no todo tiene que ser medicina!

    Un abrazo

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