lunes, 11 de octubre de 2010

Los Gomer y las Urgencias

Cualquiera que haya leído el libro de Samuel Shem "La Casa de Dios" sabe lo que en esta novela significa el término Gomer. Según la deficinión del propio libro siginifica: "Get Out of My Emergency Room", un ser humano, que según el Gordo, uno de los personajes de la novela, ha perdido los elementos que lo constituían como tal a consecuencia de la edad y que cumple una de las leyes que reinan en el hospital La Casa de Dios: "Los Gomers no mueren". En el libro, que retrata el funcionamiento de un hospital americano de los años 70, la mayor preocupación de los médicos de urgencias es cómo "quitarse de encima" a los gomer.

En la vida real, podríamos decir que el autor utiliza el término gomer para referirse a los pacientes ancianos que presentan múltiples patologías, la mayoría incapacitantes, y que presentan descompensaciones de varias de esas patologías a la vez, aunque ninguna de ellas suponga un riesgo vital para él, y que presumiblemente, requerirán un ingreso largo para estabilizarlos, aunque eso no supoponga mejorar su calidad de vida. 

La realidad es que este tipo de pacientes son cada vez más frecuentes en los servicios de urgencias y para el médico que les atiende supone un auténtico reto poder llevar a cabo una atención sanitaria completa, pues habitualmente estos pacientes requieren un ingreso hospitalario y un tratamiento que va más allá del que se puede prestar en urgencias. 

Y digo que es un reto porque una vez has valorado al paciente y establecido el criterio de ingreso comienza la lucha con los distintos especialistas para decidir dónde debe se ingresar a ese paciente. 

Lo habitual es que inicies esta batalla personal solicitando una cama en un hospital de larga estancia, para poder trasladarlo directamente desde urgencias, pero amigo...no hay nada más difícil que encontrar esa ansiada cama en estos hospitales. Por definición, estos hospitales tienen un recambio de pacientes muy lento, es decir, cuando un paciente ingresa allí, puede que su estancia se prolonge unos meses, y como consecuencia, se dan pocas altas cada día, quedando pocas camas disponibles para nuevos pacientes, así que esta solución sólo está disponible en contadas ocasiones...

Una vez descarta la opción del hospital de crónicos es cuando comienza la auténtica batalla, pues ningún especialista considera que sea un paciente para él, pues como digo, habitualmente se descompensan de varias cosas a la vez y nadie quiere hacerse cargo del resto de patologías. Finalmente el paciente acaba ingresando en los servicios de medicina interna, no sin el evidente descontento por parte del internista, pues estos pacientes, no requieren de un reto diagnóstico espectacular, tan sólo necesitan cuidados médicos durante un periodo de tiempo prolongado.

Después de todo esto tengo que decir que personalmente me apena mucho ver cómo sin querer, estos pacientes se acaban convirtiéndo en un "problema" para los médicos de urgencias, pues pasas muchas horas intentando buscar el mejor sitio para él y en demasiadas ocasiones te encuentras con puertas cerradas o con otras a las que debes llamar demasiadas veces para que se abran...

Me apena, me apena porque en este mundo tan instrumental en el que vivimos nos olvidamos de que los gomer de La Casa de Dios son personas, que sienten y padecen y que merecen todo nuestro respeto y dedicación como profesionales, y en demasiadas ocasiones nos olvidamos de que cada uno de nosotros, también llegará a ser un gomer algún día y estoy segura de que ese día no nos gustará encontrar esas puertas cerradas...

Desde aquí mi reflexión sobre la atención sanitaria a los pacientes ancianos y mi deseo de que, teniendo en cuenta la longevidad cada vez más mayor de nuestra población, las autoridades competentes doten a la sanidad pública de los recursos necesarios para poder ofrecer a estos pacientes la atención que merecen.

20 comentarios:

  1. Un post sobre el tema que escribimos en Salud con Cosas hace unos meses:
    http://saludconcosas.blogspot.com/2010/08/marketing-pacientes-y-la-fuerza-de.html

    Saludos!

    ResponderEliminar
  2. Gracias Miguel, la verdad es que es muy cierto lo que planteas sobre marketing! al final acaba siendo cuestión de mano izquierda conseguir que los especialistas ingresen al paciente...

    ResponderEliminar
  3. Uno de los libros médicos más impactantes que he leído. El paciente complicado con pluripatología de edad avanzada también está en Atención Primaria. La comunicación con la familia es clave para ordenar las demandas y tener expectativas realistas con estos pacientes.
    Saludos y felicitaciones por el blog.

    ResponderEliminar
  4. A mi también me impactó mucho cuando lo leí y después de tanto tiempo no he olvidado el concepto de los gomer...Es cierto que la atención primaria es el pilar fundamental para el cuidado del paciente anciano pluripatológico, pero lamentablemente no se dispone del tiempo necesario en las consultas (los dichosos 5 minutos) para poder hacer una atención global, son pacientes que requieren mucho tiempo...ójala poco a poco vayan cambiando las cosas...

    Gracias por comentar!

    Un saludo

    ResponderEliminar
  5. Creo que raro es el médico que no haya leído La casa de Dios. A mí siempre me pareció muy cruel y muy real, al mismo tiempo. Tienes toda la razón. Muy buen post.

    ResponderEliminar
  6. Pues sí, la verdad es que es un libro muy conocido y que creo que a todos nos ha causado impresión por las cosas que cuenta y cómo las cuenta...La verdad es que al acabarlo te hace reflexionar!

    Gracias y un saludo!

    ResponderEliminar
  7. Creo que detrás de todo esto lo que hay es nuestra incapacidad para aceptar la muerte.

    Mi padre murió de Alzheimer, en la última fase, a veces tenía muchas fremas y fiebre, querian llevarlo a urgencias, menos mal que en la residencia donde estaba trabajaba mi prima y mi madre siempre estuvo con él, jamás permitieron que lo llevasen a que lo "torturasen" a urgencias y, perdonarme la expresión.

    Mi padre estaba muy delgadito y débil, teníamos una maquinita para sacarle las flemas y, con eso era suficiente, a veces a mi madre le decían "es que si no lo mandamos a urgencias se va a morir" .... de verdad que falta de aceptación ¡pues claro que se moriría! pero al menos lo haría tranquilo, que es lo que afortunadamente sucedió.
    Reconozco que nosotros no somos una familia "tradicional", se que los familiares a veces presionan mucho, pero por otro, el personal que trabaja en esto debe aceptar plenamente la muerte y, la verdad queda mucho para eso.

    ResponderEliminar
  8. Tienes razón Juana, y me alegro por tu padre por tener una familia como vosotros...ójala todo el mundo pensara así...es muy triste ver en urgencias a pacientes terminales a los que la familia exige que se les realicen todo tipo de intervenciones aunque sean invasivas, y causa mucha impotencia ver como a pesar de que les expliques que sólo les causará sufrimiento y no cambiará el pronóstico prefieren seguir adelante. Entiendo que es duro decir adiós, pero tenemos que ser capaces de encontrar un límite.

    Gracias y un saludo

    ResponderEliminar
  9. Los gestores/directivos tambien deben leerlo :)

    ResponderEliminar
  10. Excelente post que invita a la reflexión sobre la atención al paciente mayor con pluripatología, intervenciones invasivas sin sentido deben ser sustituidas por acompañamiento a la muerte. Gracias por tu aporte y un saludo

    ResponderEliminar
  11. Totalmente de acuerdo, el acompañamiento a la muerte es un pilar fundamental en nuestra labor como médicos, tanto como el acompañamiento en la vida, y no debemos olvidarnos de ello.

    Un saludo!

    ResponderEliminar
  12. Que verdades... Al estar constantemente en contacto con la muerte y el sufrimiento, más que trivializarlos, creo que aprendemos a darle a la vida el valor real que tiene. O más bien, aprendemos la diferencia entre prolongar la vida y alargar la muerte.

    En mi última guardia nos mandaron a una residencia de ancianos donde Carmen, de 85 años y víctima del Alzheimer había sufrido un síncope. Después de explorarla y explicarle a la familia que su corazón no podía más, no pude más que felicitarles por el amor y compasión que demostraron para con Carmen, al decidir dejarla allí y acompañarla con lágrimas en los ojos, hasta un fin digno y sin sufrimiento.

    ResponderEliminar
  13. "La Casa de Dios" estuvo en mi mesita de noche durante los exámenes de Febrero de 6º de Medicina. Leí en algún sitio que ese libro era imprescindible, y devoré las páginas con una extraña sensación: a ratos divertida, a ratos conmovida (y removida) por el retrato de la vida en el hospital. Sólo espero que una vez inicie mi labor profesional, sepa dignificar a mis pacientes desde el principio hasta el final.

    ResponderEliminar
  14. @anónimo: todos tenemos derecho a una muerte digna y en parte hablar con la familia de esto previamente, como decía @VBV, ayuda para estar preparados en esos momentos.

    @tetisheri_: seguro que lo harás muy bien, sólo es cuestión de tenerlo presente en el día a día y con cada paciente al que te enfrentes. Ánimo con el MIR!

    Gracias a los dos y un saludo

    ResponderEliminar
  15. Una entrada acertada. Fiel a la cruda realidad de todos los días. Yo trabajo en un Hospital donde el servicio de Geriatría hace a diario una labor encomiable, haciéndose cargo precisamente de los Gomers en una especie de estancia intermedia. A veces luchando contra lo indefendible, a veces hay que parar, pero otras veces no. Los Gomers me parecen supervivientes y para mi son los mejores pacientes en muchas ocasiones. Son un reto diagnóstico y terapéutico y una prueba de paciencia para los médicos. Son en general agradecidos y comprensivos y muchas veces mejor colaboradores que los jóvenes.
    Algún día todos seremos Gomers y si Hay Otros Mundos donde se comprende, respeta y quiere a los Gomers , es donde quiero estar.
    Felicidades por tu entrada
    Un saludo cariñoso

    ResponderEliminar
  16. Muchísimas gracias Sonsoles, es un placer leer comentarios como el tuyo, si encuentras ese mundo, avísame que yo también me apunto!

    Un abrazo

    ResponderEliminar
  17. La Casa de Dios... fue nuestro libro al terminar la carrera y comenzar la residencia, allá en los 70.
    Pero todos sabéis que hay muchos tipos de médicos, a algunos, los enfermos (ignoro por qué se hicieron médicos) les molestan, sobre todo en la madrugada. Así que si les toca un paciente de más de 80 años, pluripatológicos, serán capaces de "subir la camilla según donde decidan colocarlo"
    ¿Y los que nos gobiernan? ¡ja!
    Para colmo los gestores... cuando son sus padres no hay problema...
    Pero bueno chicas, chicos....¡si somos funcionarios!

    ResponderEliminar
  18. Buenisima entrada. Esta me ha llegado muchisimo.

    Tienes toda la razón cuando dices que es una auténtica batalla el poder dejar ingresado a un paciente de estas características, porque entre que no hay camas en centros de larga estancia y entre especialidades se pasan la pelota unos a otros para al final acabar quedándoselo en medicina general, la cual está aún más abarrotada, pasa bastante tiempo.

    Se me quema la sangre cuando veo como se quedan estos pacientes "aparcados" en los boxes de observación de UCIAS, durante días (incluso algunos, durante semanas), teniendo que aguantar allí durante todo ese periodo en camillas incómodas, el ir y venir del personal, camillas, pacientes...con la correspondiente incomodidad de ver como lo cambian cada dos por tres de box por necesidades del servicio, los gritos, las escenas desagradabel ,y en definitiva: todas las incomodidades habidas y por haber del ajetreo diario de un servicio de UCIAS.

    Todo esto, hace que muchos de estos pacientes acaben por deshorientarse por las noches, e incluso a excitarse de tal forma que al final nos vemos obligados a contenerlos farmacológicamente para que no se hagan daño e incluso llegando a la contención mecánica en algunos casos.

    Estos pacientes, a mi entender, necesitan estar en un estáticos en un sitio, unos cuidados y con una cierta tranquilidad que el servicio de UCIAS desgraciadamente no les puede prestar aunque se quiera, simplemente por la propia dinámica del servicio.

    Ya se que a un neumólogo le hace más gracia reservar una cama para un/a jovenzuel@ de 20 y pocos años con una neumonía que se prevea que estará 2 o 3 días ingresad@, antes que a un/a abuelit@ de 80 y más años que lo estará mucho más. La diferencia es que en las camills la/el jovenzuel@ raro que acabe desarrollando UPP en UCIAS mientras que el/la abuelit@ fijo que acabará con algún parche por mucho que se vigile.

    Cada vez nuestros Gomers son más numerosos, más delicados y complicados, por lo que necesitamos a alguien que se le encienda de una vez la bombilla y de con la fórmula para poder gestionar de una manera más humana a este tipo de pacientes.

    Felicidades por tu blog y un cordial saludo a tod@s.

    PD: Me habeis picado la curiosidad con el libro "La Casa de Dios". Ya tengo una excusa para pasarme por mi librería :)

    ResponderEliminar
  19. Supongo que hasta los "gomer" son hijos de Dios,y se merecen por lo menos el esfuerzo de reclamar esa cama que tan dificil es de conseguir...
    Me gustaría que te pusieras en contacto conmigo,pues quisiera que me orientases según tu experiencia personal,en lo que significa para tí ser urgenciologa,pros y contras,ya que posiblemente escoja el mismo camino que tú.Sería de gran ayuda.

    Un saludo y mucho ánimo.

    "La gente quiere a los médicos que quieren a la gente; antes de ser un buen médico, se una buena persona"

    ResponderEliminar
  20. Con bastante más de 50 años he leído este libro. Solo ahora al leer estas viejas notas de este blog no puedo refrenar la ira y la rabia que uno suelta al recordar la penosa etapa de “formación”…
    Primero adjunto esta reseña sobre el libro que me parece muy interesante: Acta Bioethica 2015; 21 (2): 323-324, http://dx.doi.org/10.4067/S1726-569X2015000200020 .
    Valga este párrafo si no podéis leerla:
    “La primera reflexión es que nadie que no haya pasado por semejantes experiencias —considerando las diferencias culturales y socioeconómicas— puede entender algunos aspectos de este relato. Tenemos con frecuencia una avalancha de prescripciones, indicaciones y críticas, que proceden de personas que jamás han estado expuestas a los sinsabores, tensiones y satisfacciones que brinda el trabajo clínico práctico, especialmente en las etapas formativas. Dentro del hospital, como institución compleja, se dan curiosas formas de jerarquía, luchas de poder, confrontaciones con los propios miedos y aceptación del disgusto que algunas personas y situaciones provocan. No puedo sino imaginar que quienes pontifican sobre el comportamiento correcto de los médicos, o apelan a su indispensable vocación de servicio, suelen desconocer por completo el entramado social en que esta profesión se constituye, se aprende y se ejerce. Al igual que en el caso de la industria farmacéutica, a la cual nada es más fácil que satanizar y hacer parte de “horror stories”, la profesión médica, vista por los profanos —por muy educados que puedan ser— es objeto de malentendidos y lugares comunes muy fáciles (por desgracia) de respaldar con ejemplos. Es ya tópico, y no de los originales, decir que el trato con las personas es “deshumanizado”. También es banal recordar que si alguien escoge una profesión de servicio se le pueden exigir todas las formas, voluntarias e involuntarias, de la benevolencia, la compasión y la beneficencia. Quienes enseñan ética médica desde fuera de la profesión, al igual que quienes hablan de investigación sin haberla practicado en el mundo real, pueden solazarse en ejemplos, admoniciones y “casos”. Pero ya en los escritos de los clásicos se deja ver cuán distinto es teorizar sobre algo y practicar ese algo.”
    Por desgracia viendo estos comentarios no opino exactamente así. Hay gente no precisamente profana que conocieron pero negligentemente se han olvidado o se quiere olvidar.
    Ni un comentario sobre el desastre aniquilatorio de los internos del libro ..
    ” Ante la tragedia (...) La respuesta de nuestro superiores fue extremadamente burda .Nadie menciono como la jerarquía de la casa Medica de la casa había atormentado al pobre (..)como había hecho caso omiso de su dolor . Los internos deseábamos con toda nuestras fuerzas olvidar (….) Cap. 2. Pág. 405.
    Si queréis un medicina “humana” primero ser humanos con los residentes. Cuando uno está solo en la planta de noche y suena y suena el busca .. solo quieres sobrevivir que lleguen vivos al día siguiente y se ocupe otro de ellos… no piensas ni en los Gomers , ni en la compasión ,ni en la muerte digna , ni en que “tú un día serás uno de ello” ni en la p… …que los ………o. Y muchas de las leyes de la Casa se hacen verdad.

    O quizás todos somos “lamedores” colocados en nuestra pirámide (Aquí publica y funcionarial). Por lo menos ,dentro de mi ración de cobardía me consuela que nunca dije la consabida frase “…en mi época de residente era mucho peor… “, y además no volveré a callarme cuando algún “compañero” se la suelte a un residente.
    Solo recordar a aquel colega MIR que no conocí y que la palmó regresando a su casa tras una guardia que evidentemente no se atrevió a librar.

    ResponderEliminar