Quiero vivir en la ignorancia

Consuelo es una paciente de 60 años. Hace 6 años le diagnosticaron un cáncer de colon. Según me contó cuando acudió a urgencias, el proceso diagnóstico, con las pruebas complementarias necesarias, muchas de ellas invasivas fueron demasiado para ella. Después llegó la cirugía, en dos tiempos. Tras la primera cirugía estuvo una temporada con una bolsa de colostomía, y cuando ya empezaba a recuperarse, entró de nuevo en el quirófano para que se la retiraran. Después de eso comenzaron las sesiones de quimioterapia, aguantó unas cuantas, pero llegó un momento en que decidió decir "basta" y abandonó el tratamiento y sus revisiones periódicas. Desde entonces había vivido "tranquila", ignorando lo que podría estar pasando en su cuerpo, negándose a sí misma la oportunidad de recibir ningún tratamiento, ya no quería más, y mira, ya habían pasado seis años desde entonces, y según ella, "aquí seguía," y por lo menos, sin sufrir.

Durante estos años Consuelo había estando evitando las continuas súplicas de su hija acerca de la necesidad de que acudiera a hacerse una revisión. Su hija, Ana, no podía entender por qué su madre había dejado de luchar, pues aún era muy jóven y tenía una larga vida por delante. Ana era hija única,  su padre murió cuando ella era pequeña, y su madre se había vuelto a casar con un hombre, que por su expresión, no le gustaba mucho. Siempre había estado muy unida a su madre, y acababa de tener un hijo, para ella era muy importante que su hijo puediera disfrutar de su abuela, y viceversa.

Cansada de tanta insistencia, Consuelo aceptó acudir a una revisión con su cirujano. Al verla se sorprendió, y aprovechando la consulta, solicitó un TAC toraco-abdominal para comprobar como andaba todo después de estos años sin tratamiento. 

El día que acudieron a urgencias venían de la consulta de su cirujano, con un volante donde recomendaba el ingreso hospitalario ante los hallazgos del TAC. En las imágenes se apreció una masa pulmonar con lesiones satélite, de aspecto claramente canceroso, probablemente metastásica, pero cabía la posibilidad de que fuera un nuevo cáncer, pues era fumadora desde hacía 30 años. 

Sin embargo, cuando entró en la consulta Consuelo se mostró confundida, me explicó que venía a decirme que ella no quería ingresar, que prefería dejarlo para dentro de unos meses. Pensé que Consuelo no era muy consciente de lo que habían visto en el TAC, e intenté insistir en la importancia de que se quedara ingresada para obtener un diagnóstico definitivo antes de plantearse las opciones terapéuticas. En vano intenté convencerla, bajo ningún concepto quería ingresar y mucho menos someterse de nuevo a pruebas complementarias invasivas, tenía auténtico terror sólo de pensar en la posibilidad de que le hicieran una broncoscopia, y lo peor de todo, es que pensaba, que si ingresaba, no se podría negar a que sus médicos le hicieran las pruebas que quisieran.

Le expliqué que ella podía elegir, que ella tenía que dar su consentimiento para ese tipo de pruebas, pero su miedo y su vivencia traumática previa no le permitían confiar en mis palabras. Consuelo quería irse, pero yo tenía la sensación de que no había recibido la información necesaria para poder decidir, puesto que parecía no saber cual era la sospecha diagnóstica, y que no era algo que podía esperar unos meses como ella quería. Finalmente me decidí, y simplemente le insinué, que sería conveniente saber que le pasaba exactamente para que ella pudira tomar una decisión fundamentada, puesto que había que descartar que aquello no fuera algo "malo". 

Inmediatamente Ana me preguntó si podía ser un cáncer, y Consuelo se me quedó mirando con ojos suplicantes, esperando una respuesta, en silencio, mirándome fijamente y esperando mi respuesta. 

Después de analizar la situación, contesté que esa era una posibilidad que había que descartar, esperando entonces que Consuelo supiera de qué estábamos hablando y pensando que si aún así decidía irse, al menos tendría la información necesaria para tomar esa decisión.

Pero su respuesta me dejó sin palabras:

 

- "Ya está, ya ha tenido que decirlo...yo sólo quiero vivir en la ignorancia y morirme cuando me llegue la hora, no quiero saber lo que me pasa, no quiero saber nada, ya he visto a mucha gente con cáncer y he visto cómo han muerto todos a pesar del tratamiento, ya he pasado por eso y no quiero volver a pasarlo, y si me quedan tres meses, pues prefiero no saberlo, intentaré disfrutar de ellos cada día con mi familia, en mi casa, y ya está, ¿tan difícil es de entender?"

- "Pues no Consuelo, no es nada difícil de entender, y está usted en todo su derecho y respeto su decisión, pero tenía que informarle de la situación para que usted pudiera decidir consecuentemente...Lo siento mucho"

El chequeo dorado

El otro día acudió a urgencias un paciente por notar una sensación referida como un calambre de unos segundos de duración en la zona del pecho, que desapareció espontáneamente sin otros síntomas acompañantes y sin episodios posteriores similares. 

Acudió preocupado ante posibilidad de haber tenido un infarto. 

En la anamnesis el paciente ya mostraba una tendencia excesiva a preocuparse por síntomas inespecíficos y relacionarlos con enfermedades graves, en resumen, y por no extenderme, podríamos decir que el paciente sufría una hipocondría.

Mientras le preguntaba por sus antecedentes personales, el paciente me sacó de un maletín un dossier de unos 100 folios aproximadamente y lo puso encima de la mesa. Me contó que hace un año se había hecho un chequeo completo en una clínica privada. Estaba completamente asintomático, pero como nunca había tenido ninguna enfermedad, quería estar seguro de que eso seguía así a pesar de encontrarse bien.

Sorprendida ante el tamaño del dossier, comencé a echarle un vistazo. Me encontré con una minuciosa historia clínica y exploración por aparatos, hasta ahí todo me pareció normal. Pero llegamos al apartado de exploraciones complementarias....aquí fué donde me quedé con la boca abierta...

A un paciente totalmente asintomático y sin ningún antecedente patológico en su historia de salud que acudó a una clínica privada solicitando una revisión médica le habían realizado, entre muchas otras cosas: un TAC craneal, torácico y abdominal, una prueba de esfuerzo, un ecocardiograma, una coronariografía no invasiva mediante un moderno TAC multidetector, una colonoscopia virtual, una polisomnografía, una ecografía abdominal, una ortopantomografía, serologías de enfermedades tropicales, pruebas hormonales, coprocultivos, cultivos de orina y hemocultivos, marcadores tumorales, audiometría, test psicométricos y neuropsicológicos, radiografías múltiples, un test de sensibilidad alimentaria, una ecografía-doppler vascular, una densitometría ....y seguro que algo más que me dejo....

Ni que decir tiene que absolutamente todos los resultados eran normales, bueno, excepto una caries dental...A pesar de eso, en las recomendaciones finales había múltiples recomendaciones de asistir a todos los especialistas posibles, por hallazgos insignificantes en la analítica y sin ningún significado patológico, todo ello coordinado por supuesto por su médico de atención primaria...

En definitiva, un paciente sano, se había convertido en un auténtico enfermo carne del bucle del sistema sanitario, y por qué? Pues porque acudió a una clínica privada a realizarse un chequeo médico por su excesiva preocupación por su salud...

Yo no digo que todas las clínicas privadas actúen igual, por supuesto habrá muy buenos profesionales, pero en este caso creo que se cometió un auténtico abuso con este paciente.

No puedo más que deciros que este estupendo chequeo costó más de 8.000 €, y para poder pagarlo el paciente tuvo que pedir un préstamo al banco...Está claro que cada uno puede hacer con su dinero lo que le venga en gana, pero vamos a ver, somos médicos por dios! da igual donde trabajemos, en la pública o en la privada, y no hacía falta haber estudiado mucho para darse cuenta con una anamnesis más cotidiana que este paciente padece una patología contemplada en el DSM-IV y en el CIE-10 llamada HIPOCONDRÍA y cuyos criterios diagnósticos no son difíciles de reconocer, y ante el reconocimento de una patología, como médicos, independientemente de nuestro lugar de trabajo, debemos orientar al paciente y tratar sus necesidades, no fomentar sus miedos y aprovechar la situación para embolsarnos una sustanciosa comisión !!! 

Sinceramente, yo no me considero mejor ni peor profesional que el resto de mis compañeros, pero si algo tengo claro, es que nunca, nunca haría algo así...

Criterios para el diagnóstico de F45.2 Hipocondría (300.7)

A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.

B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.

C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).

D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.

F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

Choque de creencias

Hace un tiempo acudió a urgencias un paciente que estaba vomitando sangre. El paciente presentaba signos que traducían una pérdida sanguínea importante y precisaba de una actuación inmediata. Tras la anamnesis y valoración inicial me dispuse a informar al paciente sobre la situación y le indiqué que, entre otras medidas terapéuticas, iba a ser necesario realizarle una transfusión sanguínea, una terapia bastante frecuente en diversas situaciones de urgencias.

Hasta ahí todo transcurrió con la "normalidad" que se puede esperar en este tipo de situaciones, entendiendo "normalidad" como el transcurso habitual de los procesos médicos según los protocolos establecidos. Sin embargo, pude observar la expresión del paciente cuando le informaba acerca de la transfusión de sangre. Su expresión era de rechazo absoluto,  y en un principio no alcanzaba a comprender por qué. Normalmente los pacientes sienten aprensión a este tipo de terapias, es lógico, pero no suelen expresar ese rechazo tan categórico, a no ser que haya alguna otra razón para ello que el mero escrúpulo.

Este era el caso de mi paciente, rápidamente me explicó que sus creencias religiosas no le permitían aceptar dicho tratamiento, era Testigo de Jehová, y según me explicó, para él, aceptar que se le realizase una trasnfusión suponía no acatar la voluntad de Dios, según lo que entendían de diversos pasajes de la Biblia, y eso conllevaría perder la esperanza de la resurrección  y la vida eterna, además de dar la espalda al resto de su comunidad, con el consiguiente rechazo social que eso le supondría....

Yo me considero una persona de mente abierta, y en general capaz de ponerme en el lugar de los demás, o al menos, capaz de intentarlo, soy respetuosa con las creencias y opiniones de mis pacientes, y en el resto de ámbitos de mi vida en general, pero en esta ocasión, pude vivir de cerca un conflicto ético que me tuvo en vilo durante bastante tiempo.

Las otras medidas terapéuticas que se instauraron no resultaron efectivas y dada la gravedad del proceso que presentaba el paciente la única solución viable era una cirugía de urgencia. Pero para poder realizar esta cirugía también era necesario contar con la reposición de la pérdida de sangre que presentaba el paciente, pues de otra manera, su vida corría serio peligro.

Mantuve una conversación al respecto con el paciente, informádole de que podía morir si no aceptaba la trasnfusión, pero su convicción era férrea, y me afirmó impasible, que si eso era lo que estaba escrito para él, pues así sería, prefería morir antes que recibir una trasnfusión y dar la espalda a sus creencias.

Impotente, salí a buscar el apoyo de sus familiares, con la esperanza de que al hablar con ellos compredieran la situación de riesgo vital y consiguieran hacerle entrar en razón...Pero de nuevo me encontré con la misma barrera, como era de esperar, ellos compartían su convicción y de la misma forma asumieron la muerte de su ser querido antes que aceptar la transfusión.

Entonces me planteé varias cosas, por un lado mi labor como médico consisten en promover y mantener la salud de mis pacientes y por otro lado mi deber es ofrecer a cada paciente el método terapéutico más efectivo y a la vez menos lesivo para su patología. Y aquí entra la complejidad del concepto de lesividad, pues lo que uno puede considerar poco lesivo para el cuerpo, puede en ocasiones suponer un gran agravio para el alma, y al fin y al cabo, el ser un humano no es una máquina que haya que reparar, es en realidad, un complejo conjunto físico y emocional, y el concepto de salud, depende del bienestar de todas las esferas que componen el ser humano.

Así pues, ofrecí al paciente toda la información que pude respecto a su situación y las consecuencias de sus actos, recordándole la absoluta confidencialidad de su decisión, especialmente importante si decidía aceptar la transfusión y pude comprobar como, efectivamente, se encontraba en plenas facultades para tomar la decisión que estaba tomando, por lo cual, me vi obligada a acatar lo que me pedía y aceptar su rechazo. 

Así lo hice, y así le acompañé durante el proceso, siempre dejándole ver que si en algún momento cambiaba de opinión, una sóla palabra sería suficiente, pero no lo hizo, no cambió de opinión, se mantuvo firme a pesar de sentir como su vida pendía de un hilo, transmitiendo esa paz espiritual que conlleva el creer que estás a punto de emprender un nuevo camino...pero aún hoy me pregunto: ¿es eso suficiente para mi como médico?