Ilusiones, frustraciones y realidad

Recuerdo el año en que estuve preparándome el MIR. Es un año de encierro y estudio, tu vida se reduce a bolis de colores, simulacros, percentiles y clases semanales, en las que te relacionas con otros que están viviendo lo mismo que tú.

Sin duda es un año largo, y lleno de altibajos emocionales, un día crees que puedes con todo y al siguiente te sientes la más pequeña del universo. 

Desde el principio tuve claro que quería ser Médico de Familia, no tenía ninguna duda, me gustaba ese concepto de medicina "global", sin tener que ceñirte "sólo a una parte del cuerpo humano", me gustaba ese enfoque biopsicosocial de la medicina de familia, me encantaba la idea de tener un cupo de pacientes y conocerlos, conocer a los padres y a los hijos, y estar ahí no sólo para las patologías médicas habituales, sino también para las preocupaciones de la vida diaria....

Llegó el momento, hice el examen y me fue bien, fuimos a Madrid a elegir plaza, y sí, cuando cogía MFyC los demás casi me aplauden, pues deseché muchas otras especialidades a las que podía optar, pero ....y qué? Familia era lo que yo quería, lo tenía claro, y lo demás me daba igual...

Llego la residencia y ya empecé a ver cómo funcionanban las cosas. Mi tutor era encantador, además de un estupendo profesional y con una formación impecable. Me sentí muy afortunada de pasar los años de residencia con él, aprendí mucho de él, y siempre se lo agradeceré, porque no sólo me enseñó medicina, sino que potenció en mi esa parte psicosocial que tanto me gusta.

Sin embargo, poco a poco me fuí dando cuenta de cómo funcionaba el sistema, y fuí comprobando día a día como la burocracia, el escaso tiempo por paciente, los contratos de sustitución por días, etc., iban echando por tierra ese utópico concepto que yo tenía de la medicina de familia...y poco a poco me fuí desilusionando...

Al mismo tiempo, cada vez me iba sintiendo más resolutiva en mis guardias del hospital y cada vez me gustaba más ese tipo de trabajo, que además, se me daba bien...Llegó el final de la residencia y en atención primaria no había contratos para todos, en el centro de salud donde yo me formé sin ir más lejos, no necesitaban contratar a sustitutos para el verano, porque para eso "ya tenían a los residentes", algo que siempre me pareció indignante, pues entre otras cosas, era una forma más de contribuir a la decadencia de la atención primaria en cuanto a contratación de personal....pero bueno....

En el hospital sí que me ofrecían un contrato de sustitución, y no sólo eso, después me ofrecían continuidad laboral con contratos de atención continuada, era un trabajo que me gustaba, así que no me lo pensé...Fuí creciendo en las urgencias y aquí estoy....Sin embargo, muchas veces los urgenciólogos nos sentimos como si estuviéramos "de prestado", hay muchos que se encargan de hacernos sentir como las "porteras del hospital", bueno, o al menos lo intentan, muchos pretenden menospreciarnos como urgenciólogos alegando que no somos especialistas en ello, y es verdad, pero es que no existe tal especialidad, aún, sin embargo de todos los especialstas en formación, los médicos de familia son los que más horas pasan en las urgencias hospitalarias y los que más formación al respecto reciben, y es por eso que podemos desempeñar este trabajo, porque nos preparan para ello.

No obstante, con el paso de los años, te sientes un poco en tierra de nadie, porque aquello por lo que inicialmente luchaste, la MF, te dió la espalda y luego te "volviste a enamorar" y te quedaste en urgencias, y por el camino pudiste comprobar que eras un profesional polivalente, y supiste desempeñar otros trabajos de forma temporal, como en un Servicio de Prevención, en un Servicio de Emergencias Extrahospitalarias, etc...pero aún así, nunca es suficiente y parece que lo único que importa es tener una titulación en la pared, y no tu capacidad a la hora de desempeñar un trabajo, así que uno tiene que estar lo bastante seguro de sí mismo para poder dedicarse a esto sin acabar con la autoestima por los suelos...

Es muy importante tener claro lo que uno quiere y luchar por ello, así que, muchísima suerte a los que esta tarde se examinan para el MIR, ellos serán nuestros futuros médicos, nuestro próximos residentes...Les deseo a todos de corazón que les vaya bien y puedan demostrar el esfuerzo que han realizado, y que dentro de unos meses, puedan elegir la plaza que ellos quieren, es un momento lleno de ilusión, y hay que disfrutarlo.

Aprovecho para recordar que @Emilienko en su blog "Como convertirse en entrenador de Pokémon" hace una propuesta muy interesante sobre la unión temporal de blogs y el MIR 2.0. Desde aquí mi apoyo a esta iniciativa, ójala hayas muchas más así!

El endiosamiento especializado

La profesión médica pasa cada vez más por crear superespecialistas en patologías cada vez más concretas, de forma que dentro de cada unidad existen profesionales que se dedican sólo a determinadas áreas de su especialidad, por ejemplo, el cardiólogo que se dedica sólo a las arrtimias, o sólo a hacer ecocardiografías....

En medicina de familia o medicina de urgencias no pasa eso. Esa es una de las cosas que siempre me gustó de esta especialidad, el poder atender a un paciente en su globalidad, con un enfoque biopsicosocial.  Por supuesto, no quiero decir con eso que no sean necesarios los superespecialistas, creo que es un beneficio para el paciente encontrar profesionales especializados en cada una de las patologías, y que eso ayuda a una atención integral del paciente, aunque esté un poco sectorizada.

Sin embargo, tradicionalmente, la medicina de familia se ha considerado una especialidad "menor", siempre ha quedado el estigma de que los médicos de familia son meros burócratas y encargados de la patología banal....afortunadamente esto está cambiando, y poco a poco se va reconociendo a los médicos de familia como lo que son, profesionales especialistas, con una formación y una visión muy completa de la medicina.

Al no existir aún una especilidad en medicina de urgencias, los servicios de urgencias hospitalarios son llevados en su mayoría por médicos de familia, en el menor de los casos por médicos internistas, por ser la especialidad cuya formación más se adapta al desempeño de este tipo de trabajo. 

Sin embargo, en los sevicios de urgencias aún pesa mucho la idea que los médicos de familia no estamos preparados, y en el entorno hospitalario, en muchas ocasiones, no se nos considera como lo que somos, especialistas vía MIR igual que ellos...

A este respecto, es curioso y muy llamativo, ver como cuando entran las nuevas promociones de R1 mantenemos con ellos una relación docente, independientemente de que sean residentes de medicina de familia o de cirugía cardiovascular, por poner un ejemplo, una relación necesaria y gratificante en ambos sentidos. Sin embargo, conforme pasan los años de residencia, vas comprobando como cambia la relación con estos residentes que acaban siendo adjuntos igual que tú. 

De repente un día llamas al busca de un especilista concreto, y aparece ese residente mayor o recién adjunto, en cuya formación también has colaborado, con unos aires diferentes, con esos aires de superioridad característicos, esa visión parcial que les hace olvidar los años vividos en el "campo de batalla", en las "trincheras", y cuando les realizas una consulta respecto a un paciente puedes ver como acaban "dándote lecciones" que tú mismo les enseñaste previamente, y pretendiéndo tratarte con menosprecio por no saber algo concreto a cerca del manejo de una determinada patología propia de su especialidad.

Y en definitiva, eso es una pena, la medicina, especialmente la hospitalaria, es en ocasiones una profesión plagada de competitividad, y también en muchas ocasiones, llena de inseguridades personales que se subsanan pisando al otro para sentirse más fuerte...

Yo ya hace años que trabajo en esto, y hace tiempo que dejé de darle importancia a estas cosas, y cuando aprendes a verlo desde fuera con la relatividad que merece, te das cuenta de que eso no importa, pues desde el principio lo importante siempre ha sido el paciente, y sólo se necesita un poco de mano izquierda para poder ordenar la "orquesta" que supone en muchas ocasiones el tratamiento conjunto por parte de varios especialistas en una situación de urgencia. Ahora cuando llamo a un especialista por un abdomen agudo por ejemplo, y compruebo como pretende hacerme un "examen" telefónico para justificar mi consulta y su presencia para valorar al paciente, me sonrío, otras veces me cabreo claro, soy humana ,y simplemente les digo que se dejen de chorradas y que baje a ver al paciente, sobre todo cuando ese "examen" pretende hacermélo un residente que el año pasado me necesitaba hasta poner una intramuscular...

En definitiva, en este post pretendía hacer una reflexión acerca de la necesidad de fomentar el trabajo en equipo entre los distintos especialista, de fomentar el respeto mutuo y ser capacer de ver que en un sistema superespecializado, todos somos necesarios y complementarios. Los médicos de urgencias somos necesarios no sólo para ver la morralla que dicen algunos, sino para ser capaces de distinguir la patología urgente y grave entre el resto de consultas que atendemos a diario, y tener la capacidad necesaria para ofrecer a cada paciente la atención que precisan en función de su patología, bien sea a nivel de urgencia o siendo capaces de orientar dicha patología a un especialista concreto para completar el estudio y tratamiento que se escapan de los límites de la urgencias.

Estamos todos en el mismo barco, somos todos compañeros, no nos olvidemos que a todos nos mueve la misma motivación, que es el bienestar del paciente, así que intentémos olvidarnos de nuestro ego y centrémonos en lo importante...que al fin y al cabo, independientemente de la especialidad a la que nos dediquemos....TODOS SOMOS MÉDICOS, en el sentido amplio de la palabra.

El arte de la anamnesis y sus demonios

Siempre me ha llamado la atención algo que nos ocurre con cierta a los médicos de urgencias. Y es que cuando acude un paciente con síntomas diversos debes hacer una rápida anamnesis que te ayude a obtener una orientación diagnóstica concisa. Debes trabajar con ella y con un buen diagnóstico diferencial para poder establecer el plan de actuación con ese paciente. 

Cuando acude un paciente con un dolor torácico, por ejemplo, haces una serie de preguntas sistematizadas que te ayudan a descartar la gravedad, y después de valorar las pruebas complementarias pertinentes y comprobar que el paciente está estable con el tratamiento administrado, pasas a comentar el caso con el especialista correspondiente, para así valorar el criterio de ingreso, si es que después de la evaluación completa, consideras que ese paciente requiere un ingreso hospitalario.

Y aquí viene la cuestión. Resulta que dicho especialista, que tiene mucho más tiempo que tú para dedicarle a hacer una buena anamnesis, se acerca al paciente y está interrogándole durante largo rato, preguntando cosas como si tiene animales en casa, si ha comido queso fresco....y esas cosas, entre otras muchas muy importantes por supuesto...La cosa es que después de esa evaluación intensiva, pasa a menudo que el internista se acerca a tí con cara de pocos amigos explicándote que ese paciente no requiere ingreso, y cuando te explica la conclusión que ha sacado de su entrevista con el paciente te das cuenta de que a él le ha contado otra historia diferente....

Digamos que no diferente del todo, pero sí con ciertos matices, que aunque no parecen importantes en un primer momento si que ayudan a la hora de hacer un diagnóstico diferencial. Entonces viene cuando te enfurruñas con el paciente y te acercas a decirle, "Pero Juan!, usted no me ha contado a mi que su dolor era así???" y el paciente te responde con mucha razón: "Es que usted no me lo ha preguntado doctora..."

Y es que es verdad, son cosas que pasan, yo no le preguntado eso al paciente, yo he ido rápido rápido para descartar que no tuviera un infarto, un tromboembolismo pulmonar o una disección de aorta, pero no le pregunté si el dolor era sólo por la noche y si tenia reflujo...eso es verdad, no se lo pregunté...¿cómo va a saber el pobre paciente que ese un dato muy importante para mi y que me hubiera ayudado mucho en el diagnóstico diferencial? Pues no puede saberlo, para eso la médico soy yo....y por eso, es mi responsabilidad como profesional olvidarme del reloj en la medida de lo posible y dejar hablar a los pacientes, hacer unas preguntas más abiertas...

Quizás si en lugar de preguntarle a Juan:

- "¿le duele el pecho?"

- "Si"

- "¿por la noche?"

- "si"

- "¿en reposo?"

- "si"

- "¿y tiene molestias en el estómago y ganas de vomitar?"

- "si"

Le hubiera preguntado

- "Cuenteme Juan, ¿que le pasa?"

- "Pues verá, es que cuando me voy a la cama me sube un ardor por el pecho hasta la garganta y tengo acidez en el estómago...."

Quizás, si hubiera hecho eso desde el principio, el paciente se hubiera ahorrado unas cuantas pruebas y las consiguientes horas de estancia en urgencias...

Y es que hacer una buena anamnesis, y más en un entorno estresante como es urgencias, es, desde luego, un verdadero arte.

Los Gomer y las Urgencias

Cualquiera que haya leído el libro de Samuel Shem "La Casa de Dios" sabe lo que en esta novela significa el término Gomer. Según la deficinión del propio libro siginifica: "Get Out of My Emergency Room", un ser humano, que según el Gordo, uno de los personajes de la novela, ha perdido los elementos que lo constituían como tal a consecuencia de la edad y que cumple una de las leyes que reinan en el hospital La Casa de Dios: "Los Gomers no mueren". En el libro, que retrata el funcionamiento de un hospital americano de los años 70, la mayor preocupación de los médicos de urgencias es cómo "quitarse de encima" a los gomer.

En la vida real, podríamos decir que el autor utiliza el término gomer para referirse a los pacientes ancianos que presentan múltiples patologías, la mayoría incapacitantes, y que presentan descompensaciones de varias de esas patologías a la vez, aunque ninguna de ellas suponga un riesgo vital para él, y que presumiblemente, requerirán un ingreso largo para estabilizarlos, aunque eso no supoponga mejorar su calidad de vida. 

La realidad es que este tipo de pacientes son cada vez más frecuentes en los servicios de urgencias y para el médico que les atiende supone un auténtico reto poder llevar a cabo una atención sanitaria completa, pues habitualmente estos pacientes requieren un ingreso hospitalario y un tratamiento que va más allá del que se puede prestar en urgencias. 

Y digo que es un reto porque una vez has valorado al paciente y establecido el criterio de ingreso comienza la lucha con los distintos especialistas para decidir dónde debe se ingresar a ese paciente. 

Lo habitual es que inicies esta batalla personal solicitando una cama en un hospital de larga estancia, para poder trasladarlo directamente desde urgencias, pero amigo...no hay nada más difícil que encontrar esa ansiada cama en estos hospitales. Por definición, estos hospitales tienen un recambio de pacientes muy lento, es decir, cuando un paciente ingresa allí, puede que su estancia se prolonge unos meses, y como consecuencia, se dan pocas altas cada día, quedando pocas camas disponibles para nuevos pacientes, así que esta solución sólo está disponible en contadas ocasiones...

Una vez descarta la opción del hospital de crónicos es cuando comienza la auténtica batalla, pues ningún especialista considera que sea un paciente para él, pues como digo, habitualmente se descompensan de varias cosas a la vez y nadie quiere hacerse cargo del resto de patologías. Finalmente el paciente acaba ingresando en los servicios de medicina interna, no sin el evidente descontento por parte del internista, pues estos pacientes, no requieren de un reto diagnóstico espectacular, tan sólo necesitan cuidados médicos durante un periodo de tiempo prolongado.

Después de todo esto tengo que decir que personalmente me apena mucho ver cómo sin querer, estos pacientes se acaban convirtiéndo en un "problema" para los médicos de urgencias, pues pasas muchas horas intentando buscar el mejor sitio para él y en demasiadas ocasiones te encuentras con puertas cerradas o con otras a las que debes llamar demasiadas veces para que se abran...

Me apena, me apena porque en este mundo tan instrumental en el que vivimos nos olvidamos de que los gomer de La Casa de Dios son personas, que sienten y padecen y que merecen todo nuestro respeto y dedicación como profesionales, y en demasiadas ocasiones nos olvidamos de que cada uno de nosotros, también llegará a ser un gomer algún día y estoy segura de que ese día no nos gustará encontrar esas puertas cerradas...

Desde aquí mi reflexión sobre la atención sanitaria a los pacientes ancianos y mi deseo de que, teniendo en cuenta la longevidad cada vez más mayor de nuestra población, las autoridades competentes doten a la sanidad pública de los recursos necesarios para poder ofrecer a estos pacientes la atención que merecen.