Expectativas

Días de mucho trabajo 1.0 que me mantiene alejada involuntariamente del mundo 2.0, aún así, aquí ando, buscando ratos, por pequeños que sean, para poder escribir unas palabras en el blog.

Hace unos días vi en urgencias a un paciente que venía remitido por su médico por un cuadro de dolor abdominal de larga evolución, que en principo no revestía ningún criterio de gravedad, pero que requería un estudio ambulatorio más amplio por parte de su especialista correspondiente. Sin embargo, su médico, había remitodo a urgencias al paciente, tras múltiples consultar, para que le realizaran una ecografía abdominal. 

No había cambiado nada en su estado desde que su médico empezó a visitarle por este motivo, hacía ya unos meses, simplemente, ese día, en esa visita, su médico había decido que había llegado el momento de solicitar una prueba de imagen, lo cual me parece correcto. Sin embargo, en lugar de solicitarla él, le dijo al paciente que lo mandaba a urgencias para que se la hicieran ese mismo día, porque "teníamos que saber lo que le pasaba...."

Así, cuando le pregunté al paciente qué le pasaba, simplemente me contestó:

- "Verá doctora, vengo a que me hagan una ecografía"

- "Bueno Manuel, no se preocupe, usted dígame lo que le pasa y ya le diré yo después si necesita una ecografía o cualquier otra cosa"

- "No no, yo sólo he venido a por la ecografía, ahí se lo pone mi médico en el papel, lo que me pasa ya lo sabe él, y por eso me pidió la prueba que he venido a hacerme"

- "Ya Manuel, pero es que las cosas no funcionan así. Verá, yo también soy médico, y para poder solicitar una prueba primero debo saber lo que le pasa para saber si es necesaria y urgente, me comprende?"

- "Pues yo no me voy de aquí sin que me hagan la ecografía, y sino ya verá usted la que armo, porque no hay derecho que si mi médico me manda urgente para que me hagan una prueba, usted no me la quiera hacer, vamos hombre, que no me voy de aquí sin ella y se acabó....."

Y bueno, digo yo, ¿quién es el culpable de esta situación? Evidentemente no es el paciente, como se podería pensar inicialmente...

Aquí el problema es que este paciente venía con unas expectativas concretas de lo que iba a obtener de la relación terapéutica que iba a establecer conmigo como médico, es más, tenía claro que no iba a ser una "relación terapéutica", pues para eso ya tenía a su médico, que era su figura de confianza, a mi me consideraba como parte de un trámite que era obtener su prueba diagnóstica, nada más...

Y ante esta situación, la respuesta fácil es poner al paciente en contra de su médico, y decirle que por mucho que él lo diga, no necesita una ecografía de urgencias, y tal y tal....pero, yo me planteo ¿qué consigo con eso? Pues lo único que consigo es deteriorar la estrecha relación de confianza que el paciente tiene con su médico, y que hasta ahora le ha mantenido alejado de los servicios de urgencias por problemas de ámbito ambulatorio....lo único que conseguría, sería que la próxima vez que a este paciente le duela algo, ya no confíe en su médico, y en lugar de acudir a él, acuda a un servicio de urgencias...

Aunque por otra parte, no voy a realizarle una prueba complementaria urgente si no es necesaria, pues no está indicada, y hay otros pacientes que sí la necesitan, y esto sólo contribuiría al colapso y a la demora que hay en los servicios de urgencias hospitalarios. Tenemos pocos recursos, y tenemos que aprender a gestionarlos para sacarles el máximo rendimiento...

Muchas veces es muy difícil hacer lo correcto, mantener el equilibrio y poner la parte justa en cada lado de la balanza para que el sistema no se desmorone, un sistema, que en demasiadas ocasiones, se sostiene haciendo demasiados esfuerzos...

PD: "Mi vida sin ti": Llevo 14 días sin fumar...

Quiero vivir en la ignorancia

Consuelo es una paciente de 60 años. Hace 6 años le diagnosticaron un cáncer de colon. Según me contó cuando acudió a urgencias, el proceso diagnóstico, con las pruebas complementarias necesarias, muchas de ellas invasivas fueron demasiado para ella. Después llegó la cirugía, en dos tiempos. Tras la primera cirugía estuvo una temporada con una bolsa de colostomía, y cuando ya empezaba a recuperarse, entró de nuevo en el quirófano para que se la retiraran. Después de eso comenzaron las sesiones de quimioterapia, aguantó unas cuantas, pero llegó un momento en que decidió decir "basta" y abandonó el tratamiento y sus revisiones periódicas. Desde entonces había vivido "tranquila", ignorando lo que podría estar pasando en su cuerpo, negándose a sí misma la oportunidad de recibir ningún tratamiento, ya no quería más, y mira, ya habían pasado seis años desde entonces, y según ella, "aquí seguía," y por lo menos, sin sufrir.

Durante estos años Consuelo había estando evitando las continuas súplicas de su hija acerca de la necesidad de que acudiera a hacerse una revisión. Su hija, Ana, no podía entender por qué su madre había dejado de luchar, pues aún era muy jóven y tenía una larga vida por delante. Ana era hija única,  su padre murió cuando ella era pequeña, y su madre se había vuelto a casar con un hombre, que por su expresión, no le gustaba mucho. Siempre había estado muy unida a su madre, y acababa de tener un hijo, para ella era muy importante que su hijo puediera disfrutar de su abuela, y viceversa.

Cansada de tanta insistencia, Consuelo aceptó acudir a una revisión con su cirujano. Al verla se sorprendió, y aprovechando la consulta, solicitó un TAC toraco-abdominal para comprobar como andaba todo después de estos años sin tratamiento. 

El día que acudieron a urgencias venían de la consulta de su cirujano, con un volante donde recomendaba el ingreso hospitalario ante los hallazgos del TAC. En las imágenes se apreció una masa pulmonar con lesiones satélite, de aspecto claramente canceroso, probablemente metastásica, pero cabía la posibilidad de que fuera un nuevo cáncer, pues era fumadora desde hacía 30 años. 

Sin embargo, cuando entró en la consulta Consuelo se mostró confundida, me explicó que venía a decirme que ella no quería ingresar, que prefería dejarlo para dentro de unos meses. Pensé que Consuelo no era muy consciente de lo que habían visto en el TAC, e intenté insistir en la importancia de que se quedara ingresada para obtener un diagnóstico definitivo antes de plantearse las opciones terapéuticas. En vano intenté convencerla, bajo ningún concepto quería ingresar y mucho menos someterse de nuevo a pruebas complementarias invasivas, tenía auténtico terror sólo de pensar en la posibilidad de que le hicieran una broncoscopia, y lo peor de todo, es que pensaba, que si ingresaba, no se podría negar a que sus médicos le hicieran las pruebas que quisieran.

Le expliqué que ella podía elegir, que ella tenía que dar su consentimiento para ese tipo de pruebas, pero su miedo y su vivencia traumática previa no le permitían confiar en mis palabras. Consuelo quería irse, pero yo tenía la sensación de que no había recibido la información necesaria para poder decidir, puesto que parecía no saber cual era la sospecha diagnóstica, y que no era algo que podía esperar unos meses como ella quería. Finalmente me decidí, y simplemente le insinué, que sería conveniente saber que le pasaba exactamente para que ella pudira tomar una decisión fundamentada, puesto que había que descartar que aquello no fuera algo "malo". 

Inmediatamente Ana me preguntó si podía ser un cáncer, y Consuelo se me quedó mirando con ojos suplicantes, esperando una respuesta, en silencio, mirándome fijamente y esperando mi respuesta. 

Después de analizar la situación, contesté que esa era una posibilidad que había que descartar, esperando entonces que Consuelo supiera de qué estábamos hablando y pensando que si aún así decidía irse, al menos tendría la información necesaria para tomar esa decisión.

Pero su respuesta me dejó sin palabras:

 

- "Ya está, ya ha tenido que decirlo...yo sólo quiero vivir en la ignorancia y morirme cuando me llegue la hora, no quiero saber lo que me pasa, no quiero saber nada, ya he visto a mucha gente con cáncer y he visto cómo han muerto todos a pesar del tratamiento, ya he pasado por eso y no quiero volver a pasarlo, y si me quedan tres meses, pues prefiero no saberlo, intentaré disfrutar de ellos cada día con mi familia, en mi casa, y ya está, ¿tan difícil es de entender?"

- "Pues no Consuelo, no es nada difícil de entender, y está usted en todo su derecho y respeto su decisión, pero tenía que informarle de la situación para que usted pudiera decidir consecuentemente...Lo siento mucho"

Llámame por mi nombre

Hace unos días en un turno normal de trabajo llamé a través del altavoz de la sala de espera a una paciente de 25 años, llamada Silvia. 

Unos minutos después entró un chico al pasillo, y me dijo:

-"Me han llamado"

-"No no, todavía no te he llamado, he llamado a Silvia, por favor espera en la sala de espera"

- "Yo soy Silvia..."

- "Ah, vale, pues pasa, pasa..."

En fin, no puedo negaros que en un primer momento me sorprendí, sencillamente porque no lo esperaba,  pero no por nada más. Venía acompañado de su hermana, que en repetidas ocasiones le llamó Carlos. 

Llevé a cabo la consulta y exploración  y le remití para que se realizara una radiografía, quedando de nuevo en la sala de espera hasta que le volviera a llamar para darle el resultado de las pruebas.

Cuando tuve que volver a llamarle por el altavoz, me pareció absurdo volver a llamar a Silvia, pues estaba claro que auque en su DNI no lo pusiera, él se sentía un hombre y actuaba como tal, así que simplemente llamé a Carlos para que pasara de nuevo al pasillo a recoger sus resultados. 

En realidad no fui consciente de que esto podía ser tan importante para el paciente hasta que ví su cara al entrar y me dió un abrazo agradecido. Carlos se había emocionado al oir su nombre por el altavoz y no el de la extraña que él sentía dentro, según me contaba, no era algo que le pasara habitualmente.

Para mi fue un acto de lo más natural, pero me alegré mucho de haberle transmitido el respeto que considero que merecía, exactamente el mismo que cualquier otro paciente, independientemente de su género, raza o condición social. 

Me hizo pensar, pensar y darme cuenta de que Carlos no lo había tenido fácil, de lo duro que es no aceptarse a uno mismo y no sentirte aceptado por los que te rodean...y me hizo ser consciente de que en situaciones así, un pequeño gesto puede significar mucho...es importante no olvidarnos de estas cosas...

El supermercado sanitario

Es que es lo que parece a veces, un supermercado...Cada vez es más frecuente que acudan pacientes a urgencias solicitando una prueba complementaria a demanda:

-"Hola María, cuénteme, ¿que le pasa?

- "Pués vengo para que me hagan un TAC..."

- "Bueno María, y qué le parece si empezamos por el principio y me dice lo que le pasa...?"

- "Pues ya le digo, que me duele la cabeza, y como mi médico no me hace caso, vengo para que me haga usted un TAC, no vaya a ser que tenga un tumor cerebral como mi vecina, que empezó a así y no le digo yo donde está ahora...."

En realidad, la cuestión no es que su médico no le haya hecho caso claro, es simplemente que su médico no ha considerado que el paciente tuviera indicación para la realización de la prueba complementaria que solicita el paciente por unos motivos médicos concretos...Pero últimamente eso parece importar cada vez menos, y hay pacientes que no se contentan con una opinión médica, por mucho que se lo expliques o que inviertas el tiempo necesario, no es suficiente, y no cesan en su empeño hasta que no se les realiza la prueba en cuestión, y si no lo haces, comienzan con las amenazas de las demandas y cosas por el estilo, tema que abordaremos en otro post...

Entiendo perfectamente la preocupación que pueda tener un paciente a una enfermedad concreta ante la presencia de un síntoma, todo el mundo tiene algún conocido al que le ha pasado tal cosa o tal otra,  y hoy en día hay mucha información a nuestro alrededor, aunque a veces no esté bien filtrada o enfocada, y eso genera aún más preocupación y confusión en los pacientes. 

Por eso, pero ante un problema de salud, uno busca la ayuda de un profesional, y siempre es mejor dejarse aconsejar por ese profesional, puesto que lo que ha sido bueno para un paciente, no siempre tiene por qué ser bueno para otro, auque tenga un síntoma parecido...el cuerpo humano es un organismo complejo, y se necesitan años de estudio y experiencia para intentar interpretar los mensajes que nos envía cuando algo no va bien...

Ir al médico no es como ir al supermercado, pedir una eco o un TAC no es como pedir un Kg de tomates, incluso en esos casos les solemos pedir a la dependienta que nos elija los productos de mejor calidad...

Esa es mi reflexión, hay que dejar que los profesionales sanitarios hagan su trabajo, confiar un poco en la medicina y en el criterio de un profesional que se ha formado para desempeñar esa labor. Hay que pensar que, si ese profesional considera que esa prueba complentaria es necesaria para un paciente, no es necesario que el paciente se la pida, pues su médico no dudará ni un momento en solicitarla, aunque sean las 3 de la mañana y tenga que despertar al radiólogo y llevarse alguna mala respuesta, a ese profesional eso "le da igual",  pues al fin y al cabo cuando uno está ahí es para eso, para buscar lo que es mejor en cada caso concreto y para cada paciente...

Os dejo este fragmento del último capítulo de la serie House, que aunque por unos motivos diferentes, ejemplifica más o menos lo que os quiero decir: 

Barreras

En los tiempos que corren, los avances tecnológicos han facilitado en muchas ocasiones la labor de los profesionales sanitarios. Entre otras cosas, el poder disponer de una historia clínica informatizada es, teóricamente un avance...

Y digo teóricamente porque aunque la idea inicial era buena, lo cierto es que queda mucho por hacer para mejorar los sistemas informáticos de los que disponemos actualmente y conseguir que nos sean realmente útiles, pues lamentablemente, aún nos siguen exigiendo procesos demasiado complejos a la hora de introducir y emitir información médica, lo que no hace más que entorpecer el trabajo, y más teniendo en cuenta el escaso tiempo del que disponemos para atender a cada paciente. 

No obstante, pretendo ser optimista a este respecto y pensar que poco a poco las cosas irán mejorando y los sistemas informáticos nos ayudarán a conectar la información médica de atención primaria con la hospitalaria, que mejorará el sistema de recetas, la codificación de patologías...en definitiva que acabará resultando una  ayuda en la consulta y no todo lo contrario....supongo que es cuestión de tiempo...

Independientemente de esto, algo que siempre me ha preocupado al respecto de disponer de una historia clinica informatizada es lo que supone en la relación médico-paciente. 

Sé que es un tema que viene de lejos, pero es que aún cada día, podemos comprobar como en algunas ocasiones, el paciente acaba por tener la sensación de que el médico está examinando el ordenador en lugar de a él mismo. En los programas informáticos hay mucha información relativa a la historia de salud del paciente, y en servicios como los de urgencias, en que no conoces al paciente previamente, es muy útil poder disponer de ella, pero para que realmente resulte útil debes disponer de un acceso a la información ágil y clara, lo que no sucede habitualmente...

Y es que en muchas ocasiones te descubres a ti mismo hablando con el paciente sin mirarle a los ojos, sino mirando a la pantalla del ordenador e intentando introducir determinado diagnóstico sin conseguir encontrar el código o intentando acceder a su historial farmacoterapéutico.

Está claro que hay factores muy estudiados que ayudan a minimizar este efecto tan impersonal que conlleva la barrera informática, pero creo que aún nos queda mucho por hacer, y que no debemos olvidar que ante todo, el paciente necesita sentir la cercanía de su médico, sea su médico de atención primaria, su médico de urgencias o su especialista correspondiente. 

El ordenador no debe suponer una barrera en esta relación sino una mejora en la atención sanitaria global, intentemos no convertir la relación médico-paciente en una relación de tres, donde el ordenador es la "carabina" que siempre está enmedio, intentemos recuperar y mantener la "magia" de la comunicación....

Mi vida sin mi

Tras escribir el post de ayer estuve pensando en lo difícil que resulta comunicarle a un paciente una mala noticia, y encontré este fragmento de la película "Mi vida sin mi", dirigida por Isabel Coixet:

La relación médico-paciente en Urgencias

La atención sanitaria en urgencias se caracteriza por la rapidez de la interacción y toma de decisiones, y eso en determinadas circunstancias puede ir en detrimento de la relación médico-paciente, pues en pocos minutos debes intentar llegar a conocer lo máximo de la historia del paciente. Normalmente esto se consigue haciendo una entrevista muy dirigida, cosas como alergias medicamentosas, antecedentes personales, tratamientos….se preguntan casi de forma sistemática y esperando respuestas cortas para centrarte en lo importante, que es la patología urgente que presenta el paciente en ese momento. Sin embargo, existe algo curioso en esta relación que hace que en pocos minutos se llegue a crear una relación estrecha con el paciente. En esto influyen múltiples factores, entre otros los dependientes del profesional, es decir, la capacidad del médico de urgencias a la hora de establecer una relación simétrica y familiar, y a transmitir cercanía al paciente y sobre todo empatía, un término muy en boga y a la vez absolutamente necesario en estos menesteres.  Cuando los pacientes con una patología realmente urgente acuden a urgencias se sienten totalmente desprotegidos y vulnerables, por lo que necesitan de un profesional capaz de hacerles sentir de la forma más natural y cómoda posible sin olvidar transmitir la seguridad que el paciente necesita.

Habitualmente los pacientes que llegan a urgencias en transporte sanitario urgente llegan sólos, sin la seguridad de sus familiares, y se encuentran en un ambiente extraño sin saber lo que les ocurre,con el miedo y la inseguridad que eso conlleva. Ya una vez estabilizado el paciente pasa a la sala de observación, donde habitualmente no pueden acompañarlos sus familiares. Es en este momento cuando cobra mayor importancia la relación médico-paciente en urgencias, pues su médico pasa a ser su punto de referencia y su nexo de comunicación con sus familiares. Lamentablemente, en el día a día y con la sobrecarga que hay en los servicios de urgencias uno acaba descuidando esta relación para poder atender a nuevos pacientes, y por eso este blog y esta reflexión, normalmente cuando acabo una guardia intento pensar qué ha pasado y cómo podría haberlo hecho mejor, y aunque intento ser cuidadosa en este aspecto, siempre pienso que me queda mucho por hacer.

Ahí va mi nuevo propósito.