viernes, 29 de octubre de 2010

Barreras

En los tiempos que corren, los avances tecnológicos han facilitado en muchas ocasiones la labor de los profesionales sanitarios. Entre otras cosas, el poder disponer de una historia clínica informatizada es, teóricamente un avance...

Y digo teóricamente porque aunque la idea inicial era buena, lo cierto es que queda mucho por hacer para mejorar los sistemas informáticos de los que disponemos actualmente y conseguir que nos sean realmente útiles, pues lamentablemente, aún nos siguen exigiendo procesos demasiado complejos a la hora de introducir y emitir información médica, lo que no hace más que entorpecer el trabajo, y más teniendo en cuenta el escaso tiempo del que disponemos para atender a cada paciente. 

No obstante, pretendo ser optimista a este respecto y pensar que poco a poco las cosas irán mejorando y los sistemas informáticos nos ayudarán a conectar la información médica de atención primaria con la hospitalaria, que mejorará el sistema de recetas, la codificación de patologías...en definitiva que acabará resultando una  ayuda en la consulta y no todo lo contrario....supongo que es cuestión de tiempo...

Independientemente de esto, algo que siempre me ha preocupado al respecto de disponer de una historia clinica informatizada es lo que supone en la relación médico-paciente. 

Sé que es un tema que viene de lejos, pero es que aún cada día, podemos comprobar como en algunas ocasiones, el paciente acaba por tener la sensación de que el médico está examinando el ordenador en lugar de a él mismo. En los programas informáticos hay mucha información relativa a la historia de salud del paciente, y en servicios como los de urgencias, en que no conoces al paciente previamente, es muy útil poder disponer de ella, pero para que realmente resulte útil debes disponer de un acceso a la información ágil y clara, lo que no sucede habitualmente...

Y es que en muchas ocasiones te descubres a ti mismo hablando con el paciente sin mirarle a los ojos, sino mirando a la pantalla del ordenador e intentando introducir determinado diagnóstico sin conseguir encontrar el código o intentando acceder a su historial farmacoterapéutico.

Está claro que hay factores muy estudiados que ayudan a minimizar este efecto tan impersonal que conlleva la barrera informática, pero creo que aún nos queda mucho por hacer, y que no debemos olvidar que ante todo, el paciente necesita sentir la cercanía de su médico, sea su médico de atención primaria, su médico de urgencias o su especialista correspondiente. 

El ordenador no debe suponer una barrera en esta relación sino una mejora en la atención sanitaria global, intentemos no convertir la relación médico-paciente en una relación de tres, donde el ordenador es la "carabina" que siempre está enmedio, intentemos recuperar y mantener la "magia" de la comunicación....

miércoles, 27 de octubre de 2010

El endiosamiento especializado

La profesión médica pasa cada vez más por crear superespecialistas en patologías cada vez más concretas, de forma que dentro de cada unidad existen profesionales que se dedican sólo a determinadas áreas de su especialidad, por ejemplo, el cardiólogo que se dedica sólo a las arrtimias, o sólo a hacer ecocardiografías....

En medicina de familia o medicina de urgencias no pasa eso. Esa es una de las cosas que siempre me gustó de esta especialidad, el poder atender a un paciente en su globalidad, con un enfoque biopsicosocial.  Por supuesto, no quiero decir con eso que no sean necesarios los superespecialistas, creo que es un beneficio para el paciente encontrar profesionales especializados en cada una de las patologías, y que eso ayuda a una atención integral del paciente, aunque esté un poco sectorizada.

Sin embargo, tradicionalmente, la medicina de familia se ha considerado una especialidad "menor", siempre ha quedado el estigma de que los médicos de familia son meros burócratas y encargados de la patología banal....afortunadamente esto está cambiando, y poco a poco se va reconociendo a los médicos de familia como lo que son, profesionales especialistas, con una formación y una visión muy completa de la medicina.

Al no existir aún una especilidad en medicina de urgencias, los servicios de urgencias hospitalarios son llevados en su mayoría por médicos de familia, en el menor de los casos por médicos internistas, por ser la especialidad cuya formación más se adapta al desempeño de este tipo de trabajo. 

Sin embargo, en los sevicios de urgencias aún pesa mucho la idea que los médicos de familia no estamos preparados, y en el entorno hospitalario, en muchas ocasiones, no se nos considera como lo que somos, especialistas vía MIR igual que ellos...

A este respecto, es curioso y muy llamativo, ver como cuando entran las nuevas promociones de R1 mantenemos con ellos una relación docente, independientemente de que sean residentes de medicina de familia o de cirugía cardiovascular, por poner un ejemplo, una relación necesaria y gratificante en ambos sentidos. Sin embargo, conforme pasan los años de residencia, vas comprobando como cambia la relación con estos residentes que acaban siendo adjuntos igual que tú. 

De repente un día llamas al busca de un especilista concreto, y aparece ese residente mayor o recién adjunto, en cuya formación también has colaborado, con unos aires diferentes, con esos aires de superioridad característicos, esa visión parcial que les hace olvidar los años vividos en el "campo de batalla", en las "trincheras", y cuando les realizas una consulta respecto a un paciente puedes ver como acaban "dándote lecciones" que tú mismo les enseñaste previamente, y pretendiéndo tratarte con menosprecio por no saber algo concreto a cerca del manejo de una determinada patología propia de su especialidad.

Y en definitiva, eso es una pena, la medicina, especialmente la hospitalaria, es en ocasiones una profesión plagada de competitividad, y también en muchas ocasiones, llena de inseguridades personales que se subsanan pisando al otro para sentirse más fuerte...

Yo ya hace años que trabajo en esto, y hace tiempo que dejé de darle importancia a estas cosas, y cuando aprendes a verlo desde fuera con la relatividad que merece, te das cuenta de que eso no importa, pues desde el principio lo importante siempre ha sido el paciente, y sólo se necesita un poco de mano izquierda para poder ordenar la "orquesta" que supone en muchas ocasiones el tratamiento conjunto por parte de varios especialistas en una situación de urgencia. Ahora cuando llamo a un especialista por un abdomen agudo por ejemplo, y compruebo como pretende hacerme un "examen" telefónico para justificar mi consulta y su presencia para valorar al paciente, me sonrío, otras veces me cabreo claro, soy humana ,y simplemente les digo que se dejen de chorradas y que baje a ver al paciente, sobre todo cuando ese "examen" pretende hacermélo un residente que el año pasado me necesitaba hasta poner una intramuscular...

En definitiva, en este post pretendía hacer una reflexión acerca de la necesidad de fomentar el trabajo en equipo entre los distintos especialista, de fomentar el respeto mutuo y ser capacer de ver que en un sistema superespecializado, todos somos necesarios y complementarios. Los médicos de urgencias somos necesarios no sólo para ver la morralla que dicen algunos, sino para ser capaces de distinguir la patología urgente y grave entre el resto de consultas que atendemos a diario, y tener la capacidad necesaria para ofrecer a cada paciente la atención que precisan en función de su patología, bien sea a nivel de urgencia o siendo capaces de orientar dicha patología a un especialista concreto para completar el estudio y tratamiento que se escapan de los límites de la urgencias.

Estamos todos en el mismo barco, somos todos compañeros, no nos olvidemos que a todos nos mueve la misma motivación, que es el bienestar del paciente, así que intentémos olvidarnos de nuestro ego y centrémonos en lo importante...que al fin y al cabo, independientemente de la especialidad a la que nos dediquemos....TODOS SOMOS MÉDICOS, en el sentido amplio de la palabra.

lunes, 25 de octubre de 2010

El fin como medio

En los servicios de urgencias cada vez es más frecuentes atender a pacientes que acuden tras un intento de suicidio. 

Hay muchos tipos de intentos de suicidio, algunos de ellos con métodos muy lesivos, preparados y meditados y que buscan realmente acabar con todo, motivados por una desesperanza vital real y que precisan de una intervención especializada, pero no es de estos casos de los que quiero hablar en este post, me refiero en este caso  a tentativas de suicido que se usan como método para llamar la atención.

Es muy frecuente últimamente encontrarnos con pacientes jóvenes, en su gran mayoría de sexo femenino y que realizan ingestas más o menos masivas de medicamentos, habitualmente sedantes. 
 
Parece que nuestra sociedad está aprendiendo cada vez más a usar el chantaje emocional como medio para conseguir sus propósitos en situaciones tales como problemas conyugales o familiares diversos. 

Cuando atiendes a una paciente de estas características y mantienes una conversación con ellas te das cuenta de que realmente no pretendían acabar con su vida, aunque no son conscientes de que están jugando a un juego muy peligroso.

No hace mucho, atendí a una paciente que realizó una ingesta medicamentosa tras discutir con su pareja. Eligió un fármaco que a ella le parecía inocuo y que le resultaba fácilmente accesible, el paracetamol. Tras tomarse las pastillas la paciente llamó a su pareja para hacerle conocedor de lo que había hecho y reclamar su atención, pues después de la discusión que habían tenido, se había ido de casa. Acudieron a urgencias los dos, ella con una "sonrisa a medias" que traducía su satisfacción por haber conseguido que él volviera a su lado, aunque fuera temporalmente.

La paciente había tomado una dosis tóxica de paracetamol sin saberlo, pensando que era algo inofensivo, y ahora su vida corría peligro. Cuando le comuniqué los resultados de los análisis y la gravedad que revestía el proceso, se quedó mirándome perpleja, ella no quería eso, ella quería vivir, ella estaba jugando a un juego muy peligroso que consiste en usar el concepto del fin de la vida como medio para conseguir un objetivo...sólo que en este caso este juego le había salido demasiado caro...

Afortunadamente la paciente acudió pronto a urgencias tras la ingesta y se pudieron iniciar las medidas terapéuticas necesarias de forma precoz...afortunadamente, a pesar del riesgo que corrió, la paciente evolucionó favorablemente y no presentó mayores complicaciones, aunque estoy segura de que si de algo le sirvió su estancia en UCI y demás situaciones vividas, fué para valorar la vida y lo que supone disfrutarla... 

Y es que cada día que pasa, y cada paciente que veo y con el que comparto sus preocupaciones y patologías, me aferro más a la idea de que a veces no somos consicentes de lo afortunados que somos por que se nos haya dado la oportunidad de intentarlo, de recorrer nuestro camino tomando nuestras propias decisiones, de compartir nuestros avatares con nuestros seres queridos....

Dicen que uno nunca sabe lo que tiene hasta que lo pierde, no esperemos a perder la vida o la salud para ser consicentes de la oportunidad tan grande que se nos ha brindado y para darnos cuenta de que sólo tendremos esta oportunidad, no perdamos la oportunidad de ser felices, no juguemos con la vida para conseguir un fin...vale mucho más que eso...

viernes, 22 de octubre de 2010

Tú también puedes hacerlo

Es bien sabido por todos que los primeros minutos tras una parada cardiorrespiratoria son básicos para evitar una muerte prematura, y auque el propósito de este blog no es ni mucho menos la docencia, como médico de urgencias que soy, no he podido resistirme a hacer mención de la importancia de la educación poblacional en las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica, pues con muy poco, se puede salvar una vida, y eso no es algo que podamos decir fácilmente en medicina. 

Así pues, os dejo aquí el algoritmo publicado en el documento resumen de la Guía 2010 de RCP de la ERC traducido al español, incluido en el Plan Nacional de RCP promovido por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

Tan sólo señalar que aunque en el algoritmo sigue indicando la conveniencia de realizar la secuencia de 30 compresiones: 2 ventilaciones, esta recomendación es válida para el personal sanitario, mientras que para la población general se aboga por la RCP sólo con compresiones torácicas.


jueves, 21 de octubre de 2010

Mi vida sin mi

Tras escribir el post de ayer estuve pensando en lo difícil que resulta comunicarle a un paciente una mala noticia, y encontré este fragmento de la película "Mi vida sin mi", dirigida por Isabel Coixet:


miércoles, 20 de octubre de 2010

Negando lo innegable

A lo largo de nuestra vida experimentamos muchas situaciones que nos suponen una pérdida, bien sea la pérdida de un ser querido, o en el caso que os voy a contar, la pérdida de la salud.
El proceso de aceptación de una pérdida en el sentido amplio de la palabra, pasa por cinco etapas, definidas extensamente en la literatura, pero que en resumidas cuentas vienen a ser: la NEGACIÓN, la ira, la depresión, la negociación y finalmente la aceptación. 

En la primera etapa, nuestro apego a lo perdido, la salud en este caso, nos hace sentir esa voz interior que nos dice: "No, a mi no" y mientras más nos aferramos a la idea de que la vida debe ser justa y que esperamos algo más de ella, mayor es la incapacidad para aceptar la pérdida.

Ayer se celebró el Día Contra el Cáncer de Mama, y a pesar de la información cada vez mayor difundida sobre la prevención y tratamiento de este cáncer, a veces, hay barreras psicológicas que te impiden aceptar la realidad.

Acudió a urgencias una paciente jóven, menor de 40 años, madre de dos hijos pequeños, por un cuadro de tos de semanas de evolución que no le mejoraba con el tratamiento que había tomado. En sí el caso no parecía revestir gravedad, pero la paciente estaba muy pálida y no tenía buen aspecto general. 

Después de la anamnesis le dije que se desvistiera para poder explorarla. Pude notar su incomodidad, pero pensé que era timidez, hasta que se quitó la camisa y vi la lesión que presentaba. 

Se trataba de una lesión claramente cancerosa, extendida por toda la mama y por la zona pectoral que llegaba hasta la espalda. Estaba ulcerada y sangraba, por lo que la paciente la había ido cubriendo poco a poco con paños para "esconderla".  

Por un momento me quedé sin palabras, en absoluto esperaba encontrar algo así...Me quedé a solas con ella e intenté interrogarla poco a poco, si presionarla, pues estaba claro que no quería hablar de ello...Hacía meses que había aparecido la lesión, pero según sus propias palabras, "pensaba que se curaría sóla", no había acudido a su médico porque decía que estaba muy ocupada y no le había dado importancia...

Durante la conversación que mantuvimos me dí cuenta de que la paciente no deseaba recibir ningún tipo de información, no me hizo ni una sóla pregunta de por qué la ingresaban ni sobre qué pruebas o tratamientos necesitaba, y mucho menos sobre ninguna aproximación diagnóstica. Respeté su posición, estábamos en el contexto de un servicio de urgencias, y después de todo, no había prisa, ya tendría tiempo de ir aceptando lo que le sucedía.

A pesar de eso, su expresión transmitía que estaba empezando a superar la primera fase de la aceptación, esa negación en la que había quedado anclada los últimos meses, esa negación que la había llevado a evitar su realidad, a continuar con su vida normal evitando pensar en su salud, que la había llevado finalmente a negar lo innegable.

La paciente fué ingresada para completar el estudio e iniciar el tratamiento oportuno, fuí a visitarla en repetidas ocasiones hasta que fue dada de alta, pues en urgencias establecí con ella una relación que sentí que merecía mantener, aunque sólo fuera por ofrecerle mi apoyo. 

Durante las visitas pude comprobar como poco a poco fue pasando por el resto de las etapas hasta que llegó a la aceptación.  A día de hoy puedo deciros que ella misma no comprende cómo tardó tanto en consultar a un médico, pero se encuentra estable física y emocionalmente, y continua poco a poco recorriendo su camino...


martes, 19 de octubre de 2010

Pacientes difíciles: las drogas

A propósito del post de ayer, que escribí al llegar a casa después de mi última guardia, estuve pensando en lo que supone para un médico de urgencias atender a pacientes que acuden con síntomas derivados del consumo de drogas.

Hablo del tipo de paciente que acude agitado, en contra de su voluntad, porque le han traido sus amigos o familiares, y que a conseciencia del consumo ha perdido el control de sus impulsos y deja libre todos sus instintos más primarios para expresar su disconformidad. Hablo de los pacientes que acuden gritando, insultando, intentando agredirte para que les dejes marchar....algo que no puedes hacer porque en situaciones así su conducta hace que su propia seguridad esté en juego. Habitualmente se trata de pacientes que han consumido drogas estimulantes, derivados anfetamínicos, alucinógenos, cocaína y demás...y muchas veces combinaciones de los mismos que acaban resultando explosivos.

Son pacientes incómodos, que te despiertan un sentimiento contradictorio. Por una parte, como médico, eres consciente de que de su conducta es consecuencia del consumo y tienes que tratarlos como lo que son, pacientes, pero por otra parte, su agresividad, sus continuos insultos y demás conductas agresivas acaban por hacerte perder los nervios y desear que se vayan cuanto antes....

Cuando tienes un paciente en urgencias de estas características piensas en el resto de pacientes que tienes en observación, y que necesitan un ambiente tranquilo para recuperarse, y te das cuenta de lo injusto que resulta para ellos tener que aguantar estas situaciones, pues en general, son pacientes que se hacen notar con creces, con su tono de voz y sus discursos fruto del efecto de la droga.

Son pacientes que acaban crispando el ambiente, dificultan mucho el trabajo, tanto del personal de enfermería, como auxiliares, celadores y médicos. Para evitar que se hagan daño hasta que consigues sedarlos, en algunas ocasiones debes emplear la sujeción física, lo que aumenta más su agitación y su descarga de ira contra ti, y esto empeora las cosas. No puedes razonar con ellos, están fuera de sí, no puedes pedirles que no griten, porque lo harán más, no puedes pedirles que se calmen, porque harán justo lo contrario...no puedes hacer nada más que sedarlos y velar por su seguirdad hasta que pase el efecto de las drogas.

Yo creo que la mayoría de los servicios de urgencias no están del todo preparados para atender a este tipo de pacientes, en general no se dispone de áreas adaptadas para estas situaciones, y no digo yo sea esta una prioridad, porque desde luego hay muchas cosas importantes que mejorar, pero quizás si que sería una buena idea establecer un circuito de actuación para minimizar el efecto que supone lidiar con este tipo de pacienten en áreas ocupadas por otros enfermos que pueden verse afectados por el estrés que se transmite al tratar a estos pacientes.


lunes, 18 de octubre de 2010

Historias de una guardia: Me voy a dormir

 La mañana transcurre con normalidad, muchos pacientes, algunos más graves que otros, pero voy haciendo poco a poco y sin problemas. Llega la tarde y se complica un poco y después de cenar se llena la sala de espera. Un infarto, un señor que se ahoga, una convulsión...bueno, no pasa nada, voy haciendo...Y haciendo haciendo llegan las 2.00h, todos los pacientes controlados, orientados, estables y pendientes de ingreso, los residentes están bien, y no queda nada grave pendiente de visitar...vale, pues me voy a dormir un rato, dejo los pacientes a cargo de otro médico de urgencias y vuelvo en 3 horas....
Cojo mis cosas y relajándome voy camino de la habitación....y de repente oigo gritos detrás de mi, un chico que grita todo el repertorio de improperios que yo conozco, agitado y descontrolado....me giro y contemplo la situación, el residente me mira con cara de súplica, "no te vayas...", parecía decirme con la mirada....Vale no pasa nada, me quedo un rato y luego me voy...Me acerco al chico que grita, está muy nervioso, no para de insultarnos a todos, nos araña, nos quiere morder, nos escupe....ay no...!!! y yo que me iba tan tranquila....

- "A ver, ¿qué te pasa?" le preguntó con voz calmada y maternal, propia del cansancio acumulado...
- Hija de...., zor...., me escupe,....me quiere morder....

Bueeeeno, vaaaale....le acompaña su madre, le pregunto qué le pasa, ella no lo sabe, le ha avisado la policia porque el chico estaba gritando en la calle, estaba de "fiesta" con sus amigos...

Vale no pasa nada, respira hondo, hay que hacer que se calme, voy a cogerle una vía y ponerle medicación...pero no nos deja, más arañazos, más insultos....y no para de moverse e intentar pegarnos....No tiene más de 16 años...Finalmente conseguimos sujetarle y ponerle algo de medicación para ayudarle a calmarse...

Las 2.30h....sigue agitado, reconoce haber consumido drogas, muchas y variadas...Pero no se calma, la madre estupefacta, "mi hijo no es así...", sigue con su discurso con un tono de voz cada vez más alto....más medicación, y más...

Las 3.00h, parece que se calma...vale, pues ahora sí que me voy que sólo me quedan dos horas para dormir...

De nuevo camino de la cama, una enfermera: "Espera, no te vayas, ven corre", otro infarto, a la vez un accidente de tráfico, una hemorragia cerebral, una pelea y un chico que se enfada con el mundo y le golpea a un cristal y acude lleno de heridas....Uf, no puede ser, qué mala suerte...Estoy con todo esto, todo el mundo me llama, soy la responsable de la guardia, los residentes me necesitan, viene la UCI a por el infarto, necesitan información, tengo que acompañar al TAC al tráfico....y de nuevo oigo los gritos....el chico se ha despertado...

Las 5.00h, más medicación, está en la camilla con sujeción por su propia seguridad, haciendo intentos de soltarse con movimientos propios de alguien poseido, poseído por las drogas. Más medicación, parece que se calma, ya le he puesto mucha medicación para tranquilizarlo, voy a pasarlo a una sala de observación para vigilarlo ahora que está tranquilo. Error...nada más llegar se vuelve a despertar, grita con todas sus fuerzas, sigue con sus insultos, el ambiente se crispa, enfermería ya no puede más, los pacientes de alrededor se ponen nerviosos, yo no puedo más, ¿cómo puede ser que con toda la medicación que le he puesto siga así? esto hubiera tumbado a cualquiera....pero a él no....tengo que sacarlo de esta sala, el resto de pacientes no merecen esto y necesitan tranquilidad....De nuevo fuera, el chico insulta a la madre que pierde los nervios y le chilla aumentando aún más el nivel de ansiedad del paciente...."No Sra. Madre, no, por favor, necesito que le tranquilice, él no es consicente de lo que hace, son las drogas"...la madre no puede más, se va fuera...

Las 6.00h, ya está amaneciendo, ya no puedo más, ya se va calmando, al fin, pues, me voy? "Espera, espera, tengo un paciente que puede tener una meningitis..." Me dice un residente....Noooo, no puede ser verdad, pero sí, es verdad...Voy a verlo, está bien, pero tengo que hacerle una punción lumbar, mis otros compañeros tampoco han parado de trabajar, nadie se ha acostado.

Las 7.00h, al fin el chico duerme, ahora sólo queda esperar a que le pase el efecto de las drogas y de los fármacos sedantes que le he puesto.

Las 8.00h, ahora sí, llega el relevo de guardia, al fin, me duele todo, el chico duerme, al final "he podido con él", pero él también ha podido conmigo...me voy, me voy a casa y a escribir el post de hoy...

Me voy preguntándome el por qué de las drogas, pensando en la madre del chico, en su expresión de miedo, de incredulidad, de estar viendo a un extraño al ver a su hijo comportándose así, al darse cuenta de lo poco que "conoce" a su hijo y de sus hábitos cuando no está en casa...

Pienso en las drogas, y en las infinitas formas que hay para divertirse de una forma más sana sin tener que recurrir a la evasión de la realidad que supone el contacto con las drogas. Pienso en otros pacientes como él, que tras un consumo puntual como en su caso, han presentado un episodio de psicosis tóxica y han requerido tratamiento y control psiquiátrico durante largo tiempo. Pienso en lo frecuente que es ver cada fin de semana a adolescentes en urgencias por intoxicaciones etílicas y por otras drogas...cada vez más adolescentes, cada vez más niños...

Algo pasa si no somos capaces de encontrar otros modos mejores de divertirnos, ¿dónde quedan las relaciones interpersonales en un grupo de amigos que están bajo el efecto de las drogas? ¿qué es lo divertido? ¿perder el control sobre ti mismo? ¿que todo te asuste? ¿no confiar en nadie? ¿ni en tu propia madre? No lo entiendo...

Me quedan muchas cosas por entender, queda mucho por hacer...pero no será hoy, no será ahora, ahora al fin puedo decir sin miedo a que nadie me llame con urgencia que:

ME VOY A DORMIR....

viernes, 15 de octubre de 2010

El arte de la anamnesis y sus demonios


Siempre me ha llamado la atención algo que nos ocurre con cierta a los médicos de urgencias. Y es que cuando acude un paciente con síntomas diversos debes hacer una rápida anamnesis que te ayude a obtener una orientación diagnóstica concisa. Debes trabajar con ella y con un buen diagnóstico diferencial para poder establecer el plan de actuación con ese paciente. 

Cuando acude un paciente con un dolor torácico, por ejemplo, haces una serie de preguntas sistematizadas que te ayudan a descartar la gravedad, y después de valorar las pruebas complementarias pertinentes y comprobar que el paciente está estable con el tratamiento administrado, pasas a comentar el caso con el especialista correspondiente, para así valorar el criterio de ingreso, si es que después de la evaluación completa, consideras que ese paciente requiere un ingreso hospitalario.

Y aquí viene la cuestión. Resulta que dicho especialista, que tiene mucho más tiempo que tú para dedicarle a hacer una buena anamnesis, se acerca al paciente y está interrogándole durante largo rato, preguntando cosas como si tiene animales en casa, si ha comido queso fresco....y esas cosas, entre otras muchas muy importantes por supuesto...La cosa es que después de esa evaluación intensiva, pasa a menudo que el internista se acerca a tí con cara de pocos amigos explicándote que ese paciente no requiere ingreso, y cuando te explica la conclusión que ha sacado de su entrevista con el paciente te das cuenta de que a él le ha contado otra historia diferente....

Digamos que no diferente del todo, pero sí con ciertos matices, que aunque no parecen importantes en un primer momento si que ayudan a la hora de hacer un diagnóstico diferencial. Entonces viene cuando te enfurruñas con el paciente y te acercas a decirle, "Pero Juan!, usted no me ha contado a mi que su dolor era así???" y el paciente te responde con mucha razón: "Es que usted no me lo ha preguntado doctora..."

Y es que es verdad, son cosas que pasan, yo no le preguntado eso al paciente, yo he ido rápido rápido para descartar que no tuviera un infarto, un tromboembolismo pulmonar o una disección de aorta, pero no le pregunté si el dolor era sólo por la noche y si tenia reflujo...eso es verdad, no se lo pregunté...¿cómo va a saber el pobre paciente que ese un dato muy importante para mi y que me hubiera ayudado mucho en el diagnóstico diferencial? Pues no puede saberlo, para eso la médico soy yo....y por eso, es mi responsabilidad como profesional olvidarme del reloj en la medida de lo posible y dejar hablar a los pacientes, hacer unas preguntas más abiertas...

Quizás si en lugar de preguntarle a Juan:
- "¿le duele el pecho?"
- "Si"
- "¿por la noche?"
- "si"
- "¿en reposo?"
- "si"
- "¿y tiene molestias en el estómago y ganas de vomitar?"
- "si"

Le hubiera preguntado
- "Cuenteme Juan, ¿que le pasa?"
- "Pues verá, es que cuando me voy a la cama me sube un ardor por el pecho hasta la garganta y tengo acidez en el estómago...."

Quizás, si hubiera hecho eso desde el principio, el paciente se hubiera ahorrado unas cuantas pruebas y las consiguientes horas de estancia en urgencias...

Y es que hacer una buena anamnesis, y más en un entorno estresante como es urgencias, es, desde luego, un verdadero arte.

jueves, 14 de octubre de 2010

El efecto terapéutico de los blogs



Ayer en el blog el Rincón de la Psicología podíamos leer un post titulado "El poder terapéutico de un lápiz", donde  se explica el efecto beneficioso que puede tener escribir en un diario las cosas que nos pasan y que nos preocupan. 
En la medicina de urgencias, como en muchos otros campos de la medicina, te enfrentas a diario a situaciones que te afectan a nivel emocional, aunque en la vorágine de las guardias no eres consciente de ello, sólo te invade una sensación de inquietud, pero tienes que pasar a otra cosa, y estos sentimientos se van acumulando sin tener tiempo de pensar en ellos.

Luego, después de 24 horas de trabajo intensivas, actuando en muchas ocasiones de forma automatizada, en cuanto a los protocolos se refiere,  te vas a casa con esa sensación que te corre por dentro y no eres capaz de identificar. Y es en este momento donde donde entra el tema de este post. Está claro que hay muchas maneras sanas de reflexionar sobre las cosas que a uno le preocupan y le inquietan, como una conversación con un buen amigo por ejemplo, y escribir un blog no sustituye ninguna de esas cosas, pero sí que ayuda.

No soy más que una novata en esto de la blogosfera, pero puedo deciros que desde que empecé a escribir en el blog siento un gran alivio después de compartir con aquellos que se asoman por aquí las cosas que pienso acerca de mi trabajo y las cosas que vivo cada día. 

Nunca he querido ser una médico autómata, siempre me han gustado las personas y lo que hay detrás de cada una de ellas, cuando me enfrento a un paciente no suelo ver sólo una enfermedad, veo a una persona de forma global, con sus padecimientos físicos y también emocionales, y escribir este blog me ayuda a no encasillarme en algo en lo que no me quiero convertir, y a reflexionar cada día sobre las cosas que le pasan a gente como cualquiera de nosotros. 

Quizás los últimos post han tratado temas demasiado profundos, quizás los post son demasiado largos, quizás la gente prefiere leer cosas más amenas que esta realidad que yo os cuento, pero tengo tantas cosas en la cabeza para compartir, tantos pensamientos y tantas ganas de que la medicina vuelva a ser  una disciplina basada en las personas, no sólo en la tecnología, que no consigo reordenar los temas de otra forma, escribo lo que siento ese día, y así lo comparto con vosotros.

Por todo esto quería decir, que aunque llevo poco tiempo, estoy comprobando por mí misma el efecto terapéutico de escribir un blog, y no puedo más que agradeceros que os paséis por aquí de vez en cuando para compartir conmigo un trocito de esta vida de las urgencias.

Y es que ya lo decía @manyez el otro día en su blog Salud con cosas, ¿será que el twitter cura la depresión?

miércoles, 13 de octubre de 2010

Aprender a decir basta

A raíz de los comentarios realizados en el post de "Los Gomer y las urgencias" he recordado un caso que viví hace tiempo.
Acudió a urgencias un paciente remitido desde un hospital de cuidados paliativos por presión familiar. Se trataba de un paciente que había sufrido un accidente de tráfico unos meses atrás, por lo que había quedado tetrapléjico y con un deterioro cognitivo y bajo nivel de conciencia, incapaz de comunicarse como consecuencia de un daño cerebral irreversible. Unos días antes el paciente había sufrido un empeoramiento motivado por una infección respiratoria que le dificultaba la respiración, y no respondía al tratamieto habitual, por lo que la única solución era conectarlo a una máquina para que le ayudara a respirar. 

A urgencias acudieron muchos familiares acompañando al paciente, que me rodearon cuando les llamé para hablar con ellos, y exigían al unísono que su familiar fuera ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Iniciaron su discurso con tono amenzante, con cosas como pleitos y demandas por negar la asistencia. Intenté exponerles las posibilidades terapéuticas y la conveniencia de las mismas, pero no querían escuharme. 

Entendí que no había nada que pudiera decir para hacerles cambiar de opinión, por lo que llamé a los compañeros de intensivos, quienes acudieron atónitos a mi llamada. Compartían mi opinión, pero también ellos se dieron cuenta de que era una batalla perdida en el contexto de una guardia a las once de la noche, no era ese el momento para hacer reflexionar a la familia, no lo íbamos a conseguir.

Finalmente, los intensivistas, tras una larga conversación con la familia, decidieron ingresar al paciente y abrir un orificio de traqueostomía para conectarlo al respirador. 

Así quedó la cosa, yo me fuí a casa con la sensación de no haber hecho lo correcto, con la esperanza de que en el hospital existiera un comité de ética que intercediera por el paciente, pues hasta el momento, la capacidad de decisión sobre los actos médicos recaían sobre su familiar más directo, al no poder ser el propio paciente quien expresara sus deseos y no haber dejado un documento de voluntades anticipadas.

Me pongo en el lugar de la familia, me puse desde el primer momento, sé que no es fácil decir adiós a un ser querido, sé que no es fácil dejarlo marchar, y aferrarse a la vida parece lo lógico. Pero en casos como este, creo que lo que deberíamos pensar es que lo realmente difícil es hacer sufrir a una persona que no puede decidir por sí misma, no es justo, no es justo que para evitar el sufrimiento de una familia por la pérdida prolonguemos el sufrimiento de un paciente.

En momentos como este sólo me viene a la cabeza algo que me enseñaron en la facultad y que me quedó grabado a fuego: "Primum non nocere"

lunes, 11 de octubre de 2010

Los Gomer y las Urgencias

Cualquiera que haya leído el libro de Samuel Shem "La Casa de Dios" sabe lo que en esta novela significa el término Gomer. Según la deficinión del propio libro siginifica: "Get Out of My Emergency Room", un ser humano, que según el Gordo, uno de los personajes de la novela, ha perdido los elementos que lo constituían como tal a consecuencia de la edad y que cumple una de las leyes que reinan en el hospital La Casa de Dios: "Los Gomers no mueren". En el libro, que retrata el funcionamiento de un hospital americano de los años 70, la mayor preocupación de los médicos de urgencias es cómo "quitarse de encima" a los gomer.

En la vida real, podríamos decir que el autor utiliza el término gomer para referirse a los pacientes ancianos que presentan múltiples patologías, la mayoría incapacitantes, y que presentan descompensaciones de varias de esas patologías a la vez, aunque ninguna de ellas suponga un riesgo vital para él, y que presumiblemente, requerirán un ingreso largo para estabilizarlos, aunque eso no supoponga mejorar su calidad de vida. 

La realidad es que este tipo de pacientes son cada vez más frecuentes en los servicios de urgencias y para el médico que les atiende supone un auténtico reto poder llevar a cabo una atención sanitaria completa, pues habitualmente estos pacientes requieren un ingreso hospitalario y un tratamiento que va más allá del que se puede prestar en urgencias. 

Y digo que es un reto porque una vez has valorado al paciente y establecido el criterio de ingreso comienza la lucha con los distintos especialistas para decidir dónde debe se ingresar a ese paciente. 

Lo habitual es que inicies esta batalla personal solicitando una cama en un hospital de larga estancia, para poder trasladarlo directamente desde urgencias, pero amigo...no hay nada más difícil que encontrar esa ansiada cama en estos hospitales. Por definición, estos hospitales tienen un recambio de pacientes muy lento, es decir, cuando un paciente ingresa allí, puede que su estancia se prolonge unos meses, y como consecuencia, se dan pocas altas cada día, quedando pocas camas disponibles para nuevos pacientes, así que esta solución sólo está disponible en contadas ocasiones...

Una vez descarta la opción del hospital de crónicos es cuando comienza la auténtica batalla, pues ningún especialista considera que sea un paciente para él, pues como digo, habitualmente se descompensan de varias cosas a la vez y nadie quiere hacerse cargo del resto de patologías. Finalmente el paciente acaba ingresando en los servicios de medicina interna, no sin el evidente descontento por parte del internista, pues estos pacientes, no requieren de un reto diagnóstico espectacular, tan sólo necesitan cuidados médicos durante un periodo de tiempo prolongado.

Después de todo esto tengo que decir que personalmente me apena mucho ver cómo sin querer, estos pacientes se acaban convirtiéndo en un "problema" para los médicos de urgencias, pues pasas muchas horas intentando buscar el mejor sitio para él y en demasiadas ocasiones te encuentras con puertas cerradas o con otras a las que debes llamar demasiadas veces para que se abran...

Me apena, me apena porque en este mundo tan instrumental en el que vivimos nos olvidamos de que los gomer de La Casa de Dios son personas, que sienten y padecen y que merecen todo nuestro respeto y dedicación como profesionales, y en demasiadas ocasiones nos olvidamos de que cada uno de nosotros, también llegará a ser un gomer algún día y estoy segura de que ese día no nos gustará encontrar esas puertas cerradas...

Desde aquí mi reflexión sobre la atención sanitaria a los pacientes ancianos y mi deseo de que, teniendo en cuenta la longevidad cada vez más mayor de nuestra población, las autoridades competentes doten a la sanidad pública de los recursos necesarios para poder ofrecer a estos pacientes la atención que merecen.

viernes, 8 de octubre de 2010

La risa como método diagnóstico

Hace unos días se celebró en Madrid la conferencia TEDxSol organizada por Julio Mayol (@juliomayol), Miguel Ángel Máñez (@manyez),  Sara Domingo, Elena Escala (@meriti) y Alain Ochoa (@alainochoa) y como cabía esperar fue un éxito rotundo.

Entres sus invitados contaron con la presencia de Eduardo Jáuregui, psicólogo, consultor y doctor en Ciencias Políticas y Sociales,  y especialista en el impacto del sentido del humor en las organizaciones

Tal y como podíamos leer hoy en Diario Médico, la conferencia de Jáuregui versó sobre Los verdaderos beneficios de la risa y derribó algunos mitos sobre las supuestas propiedades saludables del buen humor, pero aportó evidencia científica de cómo reír en un entorno laboral puede contribuir a mejorar la capacidad cognitiva, la resolución de problemas complejos y la creatividad, incrementando, en definitiva, la productividad del personal. "Incluso los médicos parece que hacen mejores diagnosis después de reír", afirmó el consultor.

Realmente el ambiente en el lugar de trabajo influye mucho en el desempeño del mismo. Desde mi experiencia puedo decir que no tiene nada que ver pasar 24 horas de guardia trabajando con un equipo con el que te sientes cómoda y en el que confías, no sólo profesionalmente sino a nivel personal, que trabajar sintiéndote rodeada de extraños o con gente que no hace más que quejarse y hacer mala sangre. Con un poco de buen humor y sobre todo una dosis de buena voluntad los malos ratos que vivimos en nuestro día a día, se hacen más llevaderos.  

Está claro que hay situaciones que no se prestan al buen humor, y por desgracia en las urgencias son muchas, pero si cada uno intentamos ser positivos en la medida de lo posible, probablemente también conseguiremos transmitir esa sensación no sólo al resto de nuestros compañeros para facilitarles el trabajo, sino sobre todo, y lo más importante, quizás consigamos transmitírselo a los pacientes.

jueves, 7 de octubre de 2010

Sobre la comunicación médico-paciente

La comunicación entre un médico y su paciente es uno de los pilares fundamentales en la atención médica, y en esta ocasión no hablo sólo de la empatía, sino de la capacidad del médico para transmitir la información que el paciente necesita de una forma ordenada, clara y comprensible. 

Esta información debe ser adaptada a cada persona para que las intervenciones que se realizan en la consulta sean efectivas, pues no es lo mismo explicarle un tratamiento a una anciano que acude sólo a la consulta que a un chico de 30 años. Con las personas mayores debemos tener especial precaución, especialmente en pacientes polimedicados, pues los errores en la posología de ciertos medicamentos pueden tener efectos adversos importantes.

A veces en urgencias con las prisas nos olvidamos de estas cosas, y asumimos que como queda escrito en el informe de alta es suficiente, o que será su médico o su farmacéutico el que explique al paciente como debe tomar la medicación. Me parece importante esta reflexión, pues es nuestra responsabilidad como médicos asegurarnos de que, antes del alta, el paciente ha entendido las indicaciones. Las prisas de las urgencias no son excusa para eludir nuestras responsabilidades. 

Para realizar una atención sanitaria completa y de calidad debemos invertir el tiempo necesario en asegurarnos de que el paciente nos ha comprendido correctamente.

Creo que este video ilustra bastante bien lo que quiero transmitir:

miércoles, 6 de octubre de 2010

Internet en las consultas




Pues me parece una iniciativa muy intersante, en el mundo tecnológico en el que vivimos. Con la cantidad de información y herramientas de apoyo que existen en la red es absurdo que sigan existiendo restricciones, así que sin duda, mi apoyo total:

martes, 5 de octubre de 2010

La homeopatía en urgencias

Ayer Francisco Acedo, en su blog Noticias de Salud nos informaba de que el Dr. Jorge Manresa, pediatra y médico homeópata de Murcia aseguraba en su ponencia “Homeopatía y pediatría: consideraciones de interés”, ofrecida en el marco del XVIII Congreso de las Sociedades de Pediatría de Andalucía Oriental, Occidental y Extremadura, celebrado en la Facultad de Medicina de Granada, que “los medicamentos homeopáticos se muestran altamente eficaces en la prevención o desaparición de patologías de repetición como las afecciones de las vías respiratorias (amigdalitis, laringitis o la bronquiolitis) entre otras, a cualquier edad y sin producir iatrogenia, es decir, sin producir ninguna dolencia derivada del medicamento”

¿Os imagináis que usáramos la homeopatía en las urgencias?, valga este vídeo como ejemplo...

lunes, 4 de octubre de 2010

Historias de una guardia: La soledad

Y, ¿qué hice este fin de semana? Pues sí, estuve de guardia, llego ahora a casa tras 24 largas horas de jornada intensiva y vuelvo con un pensamiento en la cabeza...

Ayer acudió a urgencias una paciente refiriendo un dolor de cabeza intenso desde hacía días que no la dejaba dormir y que no le calmaba con nada, asociado a un cuadro vertiginoso y deterioro de su estado general. La paciente se mostraba muy nerviosa y afectada durante la entrevista. Tras la exploración le administré el tratamiento oportuno y le realicé las pruebas complementarias que necesitaba. No encontré alteraciones en las pruebas realizadas por lo que fuí a comunicarle que los resultados con la intención de remitirla al especialista para continuar el estudio de sus síntomas tras descartar la urgencia y la gravedad. Hasta aquí todo normal. 

Mi sorpresa fué al ir a hablar con ella. Cuando me acerqué, la paciente estaba visiblemente más tranquila y refería que se le había pasado el dolor de cabeza. Le dije que las pruebas habían salido bien, que estuviera tranquila y le expliqué el plan. Mientras me oía decir que la iba a mandar a casa volvió a ponerse nerviosa y comenzó a referir la misma sintomatología por la que había venido al inicio, pero si cabe, de mayor intensidad...Le pregunté qué le pasaba, por qué estaba tan nerviosa, le dije que no se preocupara que las pruebas habían salido bien...pero ella lo único que quería era que la ingresara en el hospital....

Y, ¿por qué puede una persona querer ingresar en un hospital si le están diciendo que está bien?: "Doctora, tiene que ingresarme, yo no quiero volver a casa y estar sóla...", eso fue lo que me dijo...

La paciente había quedado viuda hacía 3 años, y desde entonces vívia sóla. La acompañaba una mujer que dijo ser una vecina, tal como le pidió la paciente que hiciera. Resultó ser su hermana, que vivía al lado de su casa. Tras una larga conversación, accedió a contarme lo que sucedía. La paciente quería ingresar para llamar la atención de sus hijas, quienes cansadas de las llamadas de atención de su madre habían decidido darle la espalda y no la visitaban ni mostraban interés por sus preocupaciones. La única forma que se le ocurrió para recuperar su atención fué simulando una enfermedad, para que al estar hospitalizada no tuvieran más remedio que hacerle caso y venir a visitarla...

Intenté hablar con sus hijas por teléfono, para informarles de la situación, pero se negaron a hablar conmigo. Su hermana me explicó que la paciente le había pedido que dijera que era su vecina para que pareciera que estaba más sóla de lo que estaba en realidad, y así darnos más motivos para ingresarla, pero que vivían puerta con puerta y que ella cuidaría de su hermana.

Yo sólo soy una médico de urgencias, y no puedo resolver este problema desde aquí, un domingo a las once de la noche...tenía muchos pacientes esperando y no podía demorar más esta consulta. Inluso hablé con el psiquiatra de guardia, que me dió buenos consejos, entre otros me recordó que no le hacía ningún favor a la paciente si la ingresaba, pues tan sólo reforzaría su conducta de manipulación del entorno....si ya, eso es fácil de decir...pero que difícil es decirle a una paciente que te suplica que la ingreses con lágrimas en los ojos que se vaya a casa...qué difícil aunque sepas que es lo correcto....

Y yo me pregunto, ¿qué le pasa a nuestra sociedad? ¿cómo es posible que el sistema sanitario sea la solución para resolver un conflicto de familia? ¿Cómo es posible que la única solución que se le ocurre a esta paciente sea forzar a sus hijas a ir a verla por una enfermedad ficticia? 

Algo está cambiando, y no para bien, algo está cambiando en los valores y las relaciones interpersonales...y qué papel tenemos nosotros en esto? Pues no tengo una repuesta global, sino individual, supongo que cada uno debemos hacer nuestra propia reflexión, mirarnos a nosotros mismos y ser conscientes de lo que nos rodea. 

Y aunque la medicina de urgencias sea una disciplina basada en el tiempo y la capacidad de resolver problemas de forma rápida, no es siempre esa medicina la que necesitan los pacientes que acuden a los servicios de urgencias, no debemos olvidar que aparte de urgenciólogos somos personas, y cómo tal debemos tener presente la parte humanista de nuestra profesión.

viernes, 1 de octubre de 2010

Y tú, ¿Qué haces este fin de semana?

Hoy ya es viernes, entramos en el fin de semana, y una vez más, veremos como la presión asistencial en los servicios de urgencias aumenta considerablemente.

El hecho de que los fines de semana aumente la demanda está favorecido por múltiples factores, entre ellos el aumento del número de accidentes de tráfico, el hecho de que no haya consulta en atención primaria, los excesos propios de esos días (más bien noches), el abuso de alcohol y otras drogas, con las consiguientes peleas y demás vicisitudes...y como no, por el hecho de: "voy ahora al médico que tengo tiempo libre y entre semana trabajo..."

Independientemente de eso, la realidad en las urgencias los fines de semana es que el aumento del número de profesionales que estamos de guardia no es proporcional al aumento de la demanda asistencial, no sólo entre los médicos de urgencias, sino, especialmente entre los especialistas de guardia, que ven mermada su presencia física de forma considerable. 

Esto supone una sobrecarga de trabajo para el personal de urgencias que acaba afectando no sólo al funcionamiento de la guardia sino a su rendimiento y sobre todo a la calidad asistencial, porque ante un mayor número de pacientes, con menos personal, tenemos menos tiempo para atender a cada uno de ellos. 

Esto conlleva una mayor frustración, ya que esto de las urgencias es en la mayoría de los casos vocacional, y en ese sentido, la calidad que prestamos en nuestra asistencia sanitaria es uno de nuestros principales objetivos, al menos para mí. 

La verdad es que al final, acabas dando lo máximo para poder mantener dicha calidad, aunque eso suponga un esfuerzo físico y emocional a veces mayor de lo que se podría considerar saludable.

No obstante, soy consciente de que este tema tiene una doble vertiente, puesto que aunque es absolutamente necesario aumentar el número de profesionales de guardia los fines de semana, también es cierto que somos humanos, y dado que las autoridades competentes no aumentan la plantilla de médicos con contratos dignos, la única forma de ser más los fines de semana sería aumentar el número de guardias que hacemos cada uno de nosostros en esos días, lo cual supone un desagravio importante en la conciliación la vida laboral y familiar, porque prácticamente supondría tener guardia todos los fines de semana.