Barreras

En los tiempos que corren, los avances tecnológicos han facilitado en muchas ocasiones la labor de los profesionales sanitarios. Entre otras cosas, el poder disponer de una historia clínica informatizada es, teóricamente un avance...

Y digo teóricamente porque aunque la idea inicial era buena, lo cierto es que queda mucho por hacer para mejorar los sistemas informáticos de los que disponemos actualmente y conseguir que nos sean realmente útiles, pues lamentablemente, aún nos siguen exigiendo procesos demasiado complejos a la hora de introducir y emitir información médica, lo que no hace más que entorpecer el trabajo, y más teniendo en cuenta el escaso tiempo del que disponemos para atender a cada paciente. 

No obstante, pretendo ser optimista a este respecto y pensar que poco a poco las cosas irán mejorando y los sistemas informáticos nos ayudarán a conectar la información médica de atención primaria con la hospitalaria, que mejorará el sistema de recetas, la codificación de patologías...en definitiva que acabará resultando una  ayuda en la consulta y no todo lo contrario....supongo que es cuestión de tiempo...

Independientemente de esto, algo que siempre me ha preocupado al respecto de disponer de una historia clinica informatizada es lo que supone en la relación médico-paciente. 

Sé que es un tema que viene de lejos, pero es que aún cada día, podemos comprobar como en algunas ocasiones, el paciente acaba por tener la sensación de que el médico está examinando el ordenador en lugar de a él mismo. En los programas informáticos hay mucha información relativa a la historia de salud del paciente, y en servicios como los de urgencias, en que no conoces al paciente previamente, es muy útil poder disponer de ella, pero para que realmente resulte útil debes disponer de un acceso a la información ágil y clara, lo que no sucede habitualmente...

Y es que en muchas ocasiones te descubres a ti mismo hablando con el paciente sin mirarle a los ojos, sino mirando a la pantalla del ordenador e intentando introducir determinado diagnóstico sin conseguir encontrar el código o intentando acceder a su historial farmacoterapéutico.

Está claro que hay factores muy estudiados que ayudan a minimizar este efecto tan impersonal que conlleva la barrera informática, pero creo que aún nos queda mucho por hacer, y que no debemos olvidar que ante todo, el paciente necesita sentir la cercanía de su médico, sea su médico de atención primaria, su médico de urgencias o su especialista correspondiente. 

El ordenador no debe suponer una barrera en esta relación sino una mejora en la atención sanitaria global, intentemos no convertir la relación médico-paciente en una relación de tres, donde el ordenador es la "carabina" que siempre está enmedio, intentemos recuperar y mantener la "magia" de la comunicación....

El endiosamiento especializado

La profesión médica pasa cada vez más por crear superespecialistas en patologías cada vez más concretas, de forma que dentro de cada unidad existen profesionales que se dedican sólo a determinadas áreas de su especialidad, por ejemplo, el cardiólogo que se dedica sólo a las arrtimias, o sólo a hacer ecocardiografías....

En medicina de familia o medicina de urgencias no pasa eso. Esa es una de las cosas que siempre me gustó de esta especialidad, el poder atender a un paciente en su globalidad, con un enfoque biopsicosocial.  Por supuesto, no quiero decir con eso que no sean necesarios los superespecialistas, creo que es un beneficio para el paciente encontrar profesionales especializados en cada una de las patologías, y que eso ayuda a una atención integral del paciente, aunque esté un poco sectorizada.

Sin embargo, tradicionalmente, la medicina de familia se ha considerado una especialidad "menor", siempre ha quedado el estigma de que los médicos de familia son meros burócratas y encargados de la patología banal....afortunadamente esto está cambiando, y poco a poco se va reconociendo a los médicos de familia como lo que son, profesionales especialistas, con una formación y una visión muy completa de la medicina.

Al no existir aún una especilidad en medicina de urgencias, los servicios de urgencias hospitalarios son llevados en su mayoría por médicos de familia, en el menor de los casos por médicos internistas, por ser la especialidad cuya formación más se adapta al desempeño de este tipo de trabajo. 

Sin embargo, en los sevicios de urgencias aún pesa mucho la idea que los médicos de familia no estamos preparados, y en el entorno hospitalario, en muchas ocasiones, no se nos considera como lo que somos, especialistas vía MIR igual que ellos...

A este respecto, es curioso y muy llamativo, ver como cuando entran las nuevas promociones de R1 mantenemos con ellos una relación docente, independientemente de que sean residentes de medicina de familia o de cirugía cardiovascular, por poner un ejemplo, una relación necesaria y gratificante en ambos sentidos. Sin embargo, conforme pasan los años de residencia, vas comprobando como cambia la relación con estos residentes que acaban siendo adjuntos igual que tú. 

De repente un día llamas al busca de un especilista concreto, y aparece ese residente mayor o recién adjunto, en cuya formación también has colaborado, con unos aires diferentes, con esos aires de superioridad característicos, esa visión parcial que les hace olvidar los años vividos en el "campo de batalla", en las "trincheras", y cuando les realizas una consulta respecto a un paciente puedes ver como acaban "dándote lecciones" que tú mismo les enseñaste previamente, y pretendiéndo tratarte con menosprecio por no saber algo concreto a cerca del manejo de una determinada patología propia de su especialidad.

Y en definitiva, eso es una pena, la medicina, especialmente la hospitalaria, es en ocasiones una profesión plagada de competitividad, y también en muchas ocasiones, llena de inseguridades personales que se subsanan pisando al otro para sentirse más fuerte...

Yo ya hace años que trabajo en esto, y hace tiempo que dejé de darle importancia a estas cosas, y cuando aprendes a verlo desde fuera con la relatividad que merece, te das cuenta de que eso no importa, pues desde el principio lo importante siempre ha sido el paciente, y sólo se necesita un poco de mano izquierda para poder ordenar la "orquesta" que supone en muchas ocasiones el tratamiento conjunto por parte de varios especialistas en una situación de urgencia. Ahora cuando llamo a un especialista por un abdomen agudo por ejemplo, y compruebo como pretende hacerme un "examen" telefónico para justificar mi consulta y su presencia para valorar al paciente, me sonrío, otras veces me cabreo claro, soy humana ,y simplemente les digo que se dejen de chorradas y que baje a ver al paciente, sobre todo cuando ese "examen" pretende hacermélo un residente que el año pasado me necesitaba hasta poner una intramuscular...

En definitiva, en este post pretendía hacer una reflexión acerca de la necesidad de fomentar el trabajo en equipo entre los distintos especialista, de fomentar el respeto mutuo y ser capacer de ver que en un sistema superespecializado, todos somos necesarios y complementarios. Los médicos de urgencias somos necesarios no sólo para ver la morralla que dicen algunos, sino para ser capaces de distinguir la patología urgente y grave entre el resto de consultas que atendemos a diario, y tener la capacidad necesaria para ofrecer a cada paciente la atención que precisan en función de su patología, bien sea a nivel de urgencia o siendo capaces de orientar dicha patología a un especialista concreto para completar el estudio y tratamiento que se escapan de los límites de la urgencias.

Estamos todos en el mismo barco, somos todos compañeros, no nos olvidemos que a todos nos mueve la misma motivación, que es el bienestar del paciente, así que intentémos olvidarnos de nuestro ego y centrémonos en lo importante...que al fin y al cabo, independientemente de la especialidad a la que nos dediquemos....TODOS SOMOS MÉDICOS, en el sentido amplio de la palabra.

El fin como medio

En los servicios de urgencias cada vez es más frecuentes atender a pacientes que acuden tras un intento de suicidio. 

Hay muchos tipos de intentos de suicidio, algunos de ellos con métodos muy lesivos, preparados y meditados y que buscan realmente acabar con todo, motivados por una desesperanza vital real y que precisan de una intervención especializada, pero no es de estos casos de los que quiero hablar en este post, me refiero en este caso  a tentativas de suicido que se usan como método para llamar la atención.

Es muy frecuente últimamente encontrarnos con pacientes jóvenes, en su gran mayoría de sexo femenino y que realizan ingestas más o menos masivas de medicamentos, habitualmente sedantes. 

 

Parece que nuestra sociedad está aprendiendo cada vez más a usar el chantaje emocional como medio para conseguir sus propósitos en situaciones tales como problemas conyugales o familiares diversos. 

Cuando atiendes a una paciente de estas características y mantienes una conversación con ellas te das cuenta de que realmente no pretendían acabar con su vida, aunque no son conscientes de que están jugando a un juego muy peligroso.

No hace mucho, atendí a una paciente que realizó una ingesta medicamentosa tras discutir con su pareja. Eligió un fármaco que a ella le parecía inocuo y que le resultaba fácilmente accesible, el paracetamol. Tras tomarse las pastillas la paciente llamó a su pareja para hacerle conocedor de lo que había hecho y reclamar su atención, pues después de la discusión que habían tenido, se había ido de casa. Acudieron a urgencias los dos, ella con una "sonrisa a medias" que traducía su satisfacción por haber conseguido que él volviera a su lado, aunque fuera temporalmente.

La paciente había tomado una dosis tóxica de paracetamol sin saberlo, pensando que era algo inofensivo, y ahora su vida corría peligro. Cuando le comuniqué los resultados de los análisis y la gravedad que revestía el proceso, se quedó mirándome perpleja, ella no quería eso, ella quería vivir, ella estaba jugando a un juego muy peligroso que consiste en usar el concepto del fin de la vida como medio para conseguir un objetivo...sólo que en este caso este juego le había salido demasiado caro...

Afortunadamente la paciente acudió pronto a urgencias tras la ingesta y se pudieron iniciar las medidas terapéuticas necesarias de forma precoz...afortunadamente, a pesar del riesgo que corrió, la paciente evolucionó favorablemente y no presentó mayores complicaciones, aunque estoy segura de que si de algo le sirvió su estancia en UCI y demás situaciones vividas, fué para valorar la vida y lo que supone disfrutarla... 

Y es que cada día que pasa, y cada paciente que veo y con el que comparto sus preocupaciones y patologías, me aferro más a la idea de que a veces no somos consicentes de lo afortunados que somos por que se nos haya dado la oportunidad de intentarlo, de recorrer nuestro camino tomando nuestras propias decisiones, de compartir nuestros avatares con nuestros seres queridos....

Dicen que uno nunca sabe lo que tiene hasta que lo pierde, no esperemos a perder la vida o la salud para ser consicentes de la oportunidad tan grande que se nos ha brindado y para darnos cuenta de que sólo tendremos esta oportunidad, no perdamos la oportunidad de ser felices, no juguemos con la vida para conseguir un fin...vale mucho más que eso...

Tú también puedes hacerlo

Es bien sabido por todos que los primeros minutos tras una parada cardiorrespiratoria son básicos para evitar una muerte prematura, y auque el propósito de este blog no es ni mucho menos la docencia, como médico de urgencias que soy, no he podido resistirme a hacer mención de la importancia de la educación poblacional en las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica, pues con muy poco, se puede salvar una vida, y eso no es algo que podamos decir fácilmente en medicina. 

Así pues, os dejo aquí el algoritmo publicado en el documento resumen de la Guía 2010 de RCP de la ERC traducido al español, incluido en el Plan Nacional de RCP promovido por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

Tan sólo señalar que aunque en el algoritmo sigue indicando la conveniencia de realizar la secuencia de 30 compresiones: 2 ventilaciones, esta recomendación es válida para el personal sanitario, mientras que para la población general se aboga por la RCP sólo con compresiones torácicas.

Mi vida sin mi

Tras escribir el post de ayer estuve pensando en lo difícil que resulta comunicarle a un paciente una mala noticia, y encontré este fragmento de la película "Mi vida sin mi", dirigida por Isabel Coixet:

Negando lo innegable

A lo largo de nuestra vida experimentamos muchas situaciones que nos suponen una pérdida, bien sea la pérdida de un ser querido, o en el caso que os voy a contar, la pérdida de la salud.

El proceso de aceptación de una pérdida en el sentido amplio de la palabra, pasa por cinco etapas, definidas extensamente en la literatura, pero que en resumidas cuentas vienen a ser: la NEGACIÓN, la ira, la depresión, la negociación y finalmente la aceptación. 

En la primera etapa, nuestro apego a lo perdido, la salud en este caso, nos hace sentir esa voz interior que nos dice: "No, a mi no" y mientras más nos aferramos a la idea de que la vida debe ser justa y que esperamos algo más de ella, mayor es la incapacidad para aceptar la pérdida.

Ayer se celebró el Día Contra el Cáncer de Mama, y a pesar de la información cada vez mayor difundida sobre la prevención y tratamiento de este cáncer, a veces, hay barreras psicológicas que te impiden aceptar la realidad.

Acudió a urgencias una paciente jóven, menor de 40 años, madre de dos hijos pequeños, por un cuadro de tos de semanas de evolución que no le mejoraba con el tratamiento que había tomado. En sí el caso no parecía revestir gravedad, pero la paciente estaba muy pálida y no tenía buen aspecto general. 

Después de la anamnesis le dije que se desvistiera para poder explorarla. Pude notar su incomodidad, pero pensé que era timidez, hasta que se quitó la camisa y vi la lesión que presentaba. 

Se trataba de una lesión claramente cancerosa, extendida por toda la mama y por la zona pectoral que llegaba hasta la espalda. Estaba ulcerada y sangraba, por lo que la paciente la había ido cubriendo poco a poco con paños para "esconderla".  

Por un momento me quedé sin palabras, en absoluto esperaba encontrar algo así...Me quedé a solas con ella e intenté interrogarla poco a poco, si presionarla, pues estaba claro que no quería hablar de ello...Hacía meses que había aparecido la lesión, pero según sus propias palabras, "pensaba que se curaría sóla", no había acudido a su médico porque decía que estaba muy ocupada y no le había dado importancia...

Durante la conversación que mantuvimos me dí cuenta de que la paciente no deseaba recibir ningún tipo de información, no me hizo ni una sóla pregunta de por qué la ingresaban ni sobre qué pruebas o tratamientos necesitaba, y mucho menos sobre ninguna aproximación diagnóstica. Respeté su posición, estábamos en el contexto de un servicio de urgencias, y después de todo, no había prisa, ya tendría tiempo de ir aceptando lo que le sucedía.

A pesar de eso, su expresión transmitía que estaba empezando a superar la primera fase de la aceptación, esa negación en la que había quedado anclada los últimos meses, esa negación que la había llevado a evitar su realidad, a continuar con su vida normal evitando pensar en su salud, que la había llevado finalmente a negar lo innegable.

La paciente fué ingresada para completar el estudio e iniciar el tratamiento oportuno, fuí a visitarla en repetidas ocasiones hasta que fue dada de alta, pues en urgencias establecí con ella una relación que sentí que merecía mantener, aunque sólo fuera por ofrecerle mi apoyo. 

Durante las visitas pude comprobar como poco a poco fue pasando por el resto de las etapas hasta que llegó a la aceptación.  A día de hoy puedo deciros que ella misma no comprende cómo tardó tanto en consultar a un médico, pero se encuentra estable física y emocionalmente, y continua poco a poco recorriendo su camino...

Pacientes difíciles: las drogas

A propósito del post de ayer, que escribí al llegar a casa después de mi última guardia, estuve pensando en lo que supone para un médico de urgencias atender a pacientes que acuden con síntomas derivados del consumo de drogas.

Hablo del tipo de paciente que acude agitado, en contra de su voluntad, porque le han traido sus amigos o familiares, y que a conseciencia del consumo ha perdido el control de sus impulsos y deja libre todos sus instintos más primarios para expresar su disconformidad. Hablo de los pacientes que acuden gritando, insultando, intentando agredirte para que les dejes marchar....algo que no puedes hacer porque en situaciones así su conducta hace que su propia seguridad esté en juego. Habitualmente se trata de pacientes que han consumido drogas estimulantes, derivados anfetamínicos, alucinógenos, cocaína y demás...y muchas veces combinaciones de los mismos que acaban resultando explosivos.

Son pacientes incómodos, que te despiertan un sentimiento contradictorio. Por una parte, como médico, eres consciente de que de su conducta es consecuencia del consumo y tienes que tratarlos como lo que son, pacientes, pero por otra parte, su agresividad, sus continuos insultos y demás conductas agresivas acaban por hacerte perder los nervios y desear que se vayan cuanto antes....

Cuando tienes un paciente en urgencias de estas características piensas en el resto de pacientes que tienes en observación, y que necesitan un ambiente tranquilo para recuperarse, y te das cuenta de lo injusto que resulta para ellos tener que aguantar estas situaciones, pues en general, son pacientes que se hacen notar con creces, con su tono de voz y sus discursos fruto del efecto de la droga.

Son pacientes que acaban crispando el ambiente, dificultan mucho el trabajo, tanto del personal de enfermería, como auxiliares, celadores y médicos. Para evitar que se hagan daño hasta que consigues sedarlos, en algunas ocasiones debes emplear la sujeción física, lo que aumenta más su agitación y su descarga de ira contra ti, y esto empeora las cosas. No puedes razonar con ellos, están fuera de sí, no puedes pedirles que no griten, porque lo harán más, no puedes pedirles que se calmen, porque harán justo lo contrario...no puedes hacer nada más que sedarlos y velar por su seguirdad hasta que pase el efecto de las drogas.

Yo creo que la mayoría de los servicios de urgencias no están del todo preparados para atender a este tipo de pacientes, en general no se dispone de áreas adaptadas para estas situaciones, y no digo yo sea esta una prioridad, porque desde luego hay muchas cosas importantes que mejorar, pero quizás si que sería una buena idea establecer un circuito de actuación para minimizar el efecto que supone lidiar con este tipo de pacienten en áreas ocupadas por otros enfermos que pueden verse afectados por el estrés que se transmite al tratar a estos pacientes.

Los efectos de las drogas, según Alex de la Iglesia